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输卵管妊娠属于妇科临床较为多见的一种急腹症，大约占异位妊娠发生率的95%，对孕妇与胎儿生命安全造成严重威胁[1]。因为微创技术的逐渐发展进步，腹腔镜技术以安全有效和并发症少等优势逐渐被临床广泛应用，现已是治疗输卵管异位妊娠的首选方法[2]。然而，由于解剖学上卵巢与输卵管的血液供应相邻近，因此从理论上输卵管手术极可能损伤卵巢血供，进而影响卵巢储备功能及远期妊娠功能[3]。

本研究观察不同方式切除输卵管妊娠输卵管对抗苗勒管激素（AMH）的影响，探讨一种切除输卵管、对卵巢储备功能损伤较轻的手术方式，为妇科临床提供参考。

1　资料与方法

1.1　一般资料

分析2015年1月～2017年1月在我院确诊为初次患输卵管妊娠且输卵管无法保留的患者60例，术前排除卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等疾病，年龄均为20～35岁，近6个月内未使用激素类药物。随机分为三组，每组20例。Ⅰ组平均年龄（27.8±6.1）岁；Ⅱ组平均年龄（27.5±6.2）岁；Ⅲ组平均年龄（26.7±6.8）岁。三组输卵管妊娠全部为自然周期妊娠的患者，术前有女性AMH水平监测，同时阴道超声分别计数患侧窦卵泡数（antral follicle count.AFC）以了解卵巢功能。纳入标准：已被选为实验组的患者有生育要求且术后病理确诊为输卵管妊娠患者；且术前排除卵巢包块、子宫肌瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿患者。本研究经我院医学伦理委员会批准。所有受试者均签署知情同意书。

1.2　方法

Ⅰ组采取腹腔镜单极电钩切除患侧输卵管，Ⅱ组腹腔镜下完全游离患侧输卵管后，用0号DEXON线2次套扎输卵管伞端至输卵管峡部近宫角部系膜部，切除输卵管，Ⅲ组为腹腔镜双极电凝患侧输卵管后切除患侧输卵管。Ⅰ组采取全麻气管插管成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，取脐上缘纵切口(1 cm），穿刺建立二氧化碳气腹，置入腹腔镜检查。接着于麦氏点及左下腹对应处分别穿刺0.5 cm，1 cm置入腔镜手术器械，游离患者输卵管，以单极电钩电凝代切切除患侧输卵管系膜及峡部近宫角处(电凝时电极紧贴输卵管线形切除），功率为35 Hz，切除过程仅为游离并切除异位妊娠输卵管管腔。Ⅱ组完全游离患侧输卵管后，用0号DEXON线2次套扎输卵管伞端至峡部近宫角系膜，切除输卵管。Ⅲ组为腹腔镜操作同Ⅰ组，游离输卵管后双极电凝患侧输卵管后切除患侧输卵管。

1.3　观察指标

测量受试者术后第1、3、6个月经周期第3～7天监测监测AMH，同时阴道超声分别计数患侧AFC以了解卵巢功能。AMH采用电化学发光免疫分析法（ECLIA）测定（试剂盒国械注进20152400916，罗氏诊断产品上海有限公司）。各项测定的批间及批内误差均符合要求，所有检测批内差异限于CV<10%。

1.4　统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，两两比较采用LSD法，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　三组手术前和术后血清AMH水平的比较

三组术前、术后AMH水平都在卵泡期激素正常范围内。术前三组AMH指标差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1个月经周期Ⅱ组与Ⅰ、Ⅲ组比较，AMH明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。术后各时间点三组AMH术后第3、6个月经周期与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　三组手术前和术后第1、3、6个月经周期AMH水平的比较（ng/m l，

±s）

2.2　三组手术前后AFC的比较

术前三组 AFC 差异无统计学意义（P＞0.05）。术后三组间比较：术后第1个月经周期Ⅱ组患侧卵巢AFC 少于Ⅰ、Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.05）。各时间点三组AFC术后第3、6个月经周期与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2　三组手术前和术后第1、3、6个月经周期患侧AFC的比较（个，

±s）

2.3　三组术后恢复情况的比较

术后5 d所有患者均治愈出院，术后2周患者均完全恢复正常生活，恢复时间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后近期（半年内）月经情况：所有患者仅Ⅱ组2例出现术后月经紊乱。

3　讨论

卵巢储备功能是指卵泡生长、发育，并形成可受精卵母细胞的能力，即卵巢内存留卵子的质量和数量，是女性生育能力的重要标志。卵巢储备功能是评估卵巢反应性重要的方面[4-5]，是预测生育潜能和早期发现卵巢衰竭倾向的重要指标[6]，研究表明，卵巢的储备功能主要受年龄，环境，遗传，手术等因素的影响。腹腔镜下输卵管手术因可能损伤卵巢血供，而可能导致卵巢储备功能受损，在国内外逐渐被重视。

卵巢是女性特有的性腺器官，能产生女性激素的内分泌及成熟卵细胞等功能，具有维持女性生理、生育及月经等多方面功能的作用[7]。而卵巢储备功能不足是指卵子质量下降及窦卵泡数量减少，卵巢的储备功能一旦下降，卵巢抑制素相应变少，减弱了对垂体的抑制能力，增加了FSH分泌，加速消耗AFC[8]。

近年来的诸多研究将AMH作为评价卵巢储备能力的一个新的指标，并取得较好的研究成果，认为AMH水平反映卵巢储备及早期预测卵巢储备下降的能力，为临床有效评估卵巢功能有重要意义[9]。AMH能直接反映原始卵泡的储备，与E2、FSH等血清指标相比，AMH在月经周期中波动较小，可持续稳定地反映卵泡的耗竭情况。AMH属于转化生长因子β超家族的一员，在女性中仅由卵巢分泌，参与卵泡发育的过程，其主要表现为抑制卵泡的募集和降低卵泡对FSH的反应性。AMH不受下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节[10]，因而AMH评价卵巢功能下降的特异性凸现出来。因此血清AMH值被认为是最能够准确评价女性卵巢储备功能的血清检测学的可靠、敏感的指标之一[11-13]。AMH水平反映卵巢储备及早期预测卵巢储备下降的能力，为临床有效评估卵巢功能有重要意义[14]。

本研究通过术后1、3、6个月月经周期第3～7天监测AMH，同时阴道超声分别计数患侧窦卵泡数AFC两个重用指标以了解，输卵管妊娠患者腹腔镜下三种常见的输卵管切除手术方式对卵巢储备功能的影响，探讨一种切除输卵管，对卵巢储备功能损伤较轻的手术方式。

Ⅰ组切除异位妊娠输卵管以单极电凝钩以凝代切患侧输卵管系膜及峡部近宫角处（电凝时电极紧贴输卵管线形切除），功率仅为35 Hz，切除中游离输卵管并切除异位妊娠输卵管管腔，术中肉眼观察几乎不损伤输卵管系膜血管弓。Ⅱ组用0号DEXON线2次套扎输卵管峡部及系膜后切除输卵管，术中套扎输卵管伞端至输卵管峡部近宫角部系膜部，完整切除输卵管妊娠输卵管，肉眼观套扎过程中输卵管系膜部分血管则套扎在内。Ⅲ组双极电凝接触面积为5 mm，双极电凝患侧输卵管后在行切除术，电凝接触面积较大。

本研究结果显示，腹腔镜下异位妊娠输卵管切除术中分别采用单极电凝，套扎线切除，双极电凝三种方法切除，三种方法均对卵巢储备功能存在近期的影响.主要表现在术后第1个月经，三组AMH均下降，其中套扎线切除输卵管下降差异有统计学意义（P<0.05），患侧AFC三组均减少，其中套扎线切除输卵管的AFC减少差异有统计学意义（P<0.05）。另外两种切除异位妊娠输卵管下降差异无统计学意义，提示套扎线切除术异位妊娠输卵管对卵巢储备功能近期的影响较大。影响原因可能因套扎线套扎过程中对患侧卵巢血供破坏明显。

综上所述，腹腔镜不同方式输卵管切除术对患者卵巢储备功能产生一定的近期影响，其中套扎线切除异位妊娠输卵管影响较为明显，因此为保护卵巢储备功能，在切除输卵管过程中对卵巢血供保护尤为重要。如何最大限度地保护卵巢血供，合理使用不同手术方式止血值得临床研究和探讨[15]。建议输卵管妊娠若有手术指征需切除输卵管，尽可能不采取套扎线套扎输卵管切除输卵管这种手术方式。

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