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目前，中国乳腺癌女性的保乳意识逐渐提高。在保乳术中合理运用乳房整形技术，既达到病理安全，又满足美容效果。该技术可以根据患者乳房大小、肿瘤大小和位置的不同选择相应的切口和肿瘤整形修复技术[1]。对于乳房肥大、肿瘤位于下极的西方女性乳腺癌患者，倒T形切口及垂直形切口[2-3]、J或L形缩乳切口很常用。中国女性乳房体积平均为310～330 ml[4]，以中-小体积为主，乳房腺体成分多、脂肪成分少，乳腺癌发病更年轻。对比西方女性，具有乳房体积小、腺体丰富和美容要求高的特点。从中国女性乳房特点来看，照搬这种由美容性的缩乳手术演变而来的方法并不合适。本文收集东莞市人民医院收治的肿瘤位于下极的中-小乳房乳腺癌保乳患者的临床资料，包括手术方法、术后美容效果进行对比分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

收集2014年12月～2017年5月东莞市人民医院乳腺科收治的肿瘤位于乳房下极、经保乳手术治疗的乳腺癌患者38例，均为女性，年龄30～65岁，平均（39.23±8.29）岁，入院后均行肿物组织学活检确诊为乳腺恶性肿瘤。本研究已经我院医学伦理委员会批准，所有纳入患者均具有保乳适应证及无保乳禁忌证，术前均签署知情同意书。根据保乳术中所应用乳房切口的不同将患者分为新月形切口保乳组（观察组18例）和倒T形切口保乳组（对照组20例）。两组患者在年龄、乳房分型（乳腺影像报告和数据系统分型）、病理类型、激素受体状态、HER-2状态等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2　手术方法

皮肤切口：观察组采用新月形（图1）联合腋窝双切口，对照组采用倒T形、垂直、J或L形联合腋窝双切口。肿瘤完整切除标准：严格按照保乳手术标准，完整切除肿物及其周边2.0 cm范围内组织，取周边切缘，术中快速冰冻检查评估切缘是否安全。若切缘阳性，扩大切除后再次取切缘送检，如两次切缘均阳性则放弃保乳。乳房缺损：观察组采用周围腺体组织瓣+腹部推进皮肤脂肪筋膜瓣，对照组采用周围腺体组织瓣进行修复。腋窝淋巴结采用亚甲蓝示踪法联合荧光示踪法进行前哨淋巴结活检，根据活检结果分别行保腋窝、清扫Ⅰ、Ⅱ或清扫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ水平淋巴结。

图1　新月形切口绘制过程

a.乳头为圆心、乳头至肿物最近点为半径的圆；b.将圆下移，直至肿物距乳头最远点；c.两圆的交叉点为皮肤切口线的起止点；d.切除后缝合

1.3　观察指标及评价标准

患者术后辅助治疗参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》2013版或更新的2015版进行，定期随访，以监测复发和转移。乳房体积：利用乳腺磁共振三维立体图像重建技术，将各层体积叠加，测量乳房体积；肿物直径：参照美国癌症联合委员会乳腺癌TNM分期（第7版）的原发肿瘤病理分期定义标准。切除组织量：由手术现场盛有生理盐水的量杯量取；切除组织量占比（%）=切除组织量（cm3）/乳房体积（cm3）。

美容效果由两名医生现场或根据术后乳房照片在术后6个月进行评定。评估标准为美国放射治疗肿瘤协会（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）美容等级量表（2版）。优秀：患侧乳房大小、形状与健侧乳房无差别或只有微小差别；良好：患侧乳房大小、形状与健侧乳房存在轻度差别；一般：≤1/4患侧乳房在大小和形状方面存在明显改变；差：＞1/4患侧乳房在大小和形状方面存在明显改变。

1.4　统计学方法

数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者术前、术中情况的比较

入组38例患者均成功接受保乳手术。观察组的乳房体积小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的切除肿物直径、切除组织量比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组的切除组织量占比高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05（表1）。

表1　两组患者术前、术中情况的比较（

±s）

与对照组比较，*P<0.05

2.2　术后并发症和随访

两组患者乳头、乳晕均未出现坏死，观察组出现早期局部皮瓣缺血者1例，经对症治疗后未出现坏死，对照组出现2例皮瓣小面积局部缺血坏死。观察组上腹部供区未出现相关并发症。术后化疗或放疗、内分泌治疗均按期进行。至2017年5月，随访时间6～30个月，中位随访时间为22个月。所有患者均未发现局部复发和远处转移。

2.3　两组美容效果的比较

观察组中，优秀6例，良好10例，一般2例，差0例；对照组中，优秀6例，良好11例，一般2例，差1例，两组的美容效果比较，差异无统计学意义（Z=0.154，P＞0.05）。

3　讨论

腹部推进皮瓣由Lewis在1979年首次提出[5]。它将乳房下皱襞下方的皮肤、脂肪、筋膜组织向上游离推进，可提供重塑乳房所需组织和皮肤。有研究[6-8]认为，腹部推进皮瓣可提供全乳切除后假体植入或自体组织乳房重建的辅助组织。因为该皮瓣未含肌肉，提供的组织量有限，所以不适合较大缺损的修复。Tomoko等[9]通过病例观察认为，腹部推进皮瓣虽然不能提供大量的组织，但基本可满足小乳房保乳术后乳房缺损的修复。有学者[10]通过对41例中小乳房的保乳手术研究认为，腹部推进皮瓣联合周围腺体组织瓣技术安全、有效。本组资料中，观察组在切除组织量占比高于对照组的情况下，运用推进的腹部皮瓣，基本满足中-小体积乳房保乳术后修复缺损所需的组织，避免文献[11-12]报道的乳房下极肿物术后易形成畸形。推进的上腹部皮肤组织瓣，位置与乳房相邻，转移距离短，操作简单，乳腺外科医师即可完成[9]；上腹部皮肤与乳房皮肤相近，色泽、弹性相似，整复后外观更自然。另外，本研究观察组患者未出现明显的供区相关并发症，与文献[13]报道的该技术优点之一是无供区相关并发症一致。

在乳腺癌整形修复保乳术中，除了要考虑修复方案外，手术切口的选择、设计也至关重要。对于西方乳房肥大的下极乳腺癌患者，倒T形切口及改良的垂直形切口、J或L形切口是常用切口。对于我国女性以中-小体积乳房为主的乳腺癌患者，照搬国外方法显然是不合适的。Aljarrah等[14]的研究认为，新月形切口是位于乳房下皱襞附近肿瘤的首选。手术将肿瘤表面皮肤、包含肿瘤的腺体组织做月牙形切除。本研究结果显示，新月形切口的内切口线是以乳头、乳晕为中心的弧形，外切口线根据内切口线的长度、乳房大小、皮肤松紧度、肿物大小而设计，最终内外切口线缝合后呈现以乳头、乳晕为中心的弧形切口。该切口可以避免倒T形切口的环乳晕瘢痕，联合推进的上腹部皮瓣，重建乳房下皱襞，有效防止乳头、乳晕下移，可获得良好的术后美容效果，与国外报道[15]的优秀或良好率＞80%相似。

综上所述，对于肿物位于乳房下极的中-小体积乳腺癌患者保乳手术，选择新月形皮肤切口联合腹部推进皮瓣的方法，同样可以获得良好的美容效果，简单易行，值得推广。

[参考文献]

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