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随着社会经济的不断发展，我国目前因交通事故、作业意外等各种原因导致的重型颅脑损伤的患者越来越多。重型颅脑损伤、颅内血肿、弥漫性脑肿胀，均需采用去骨瓣减压术，但去骨瓣减压术后部分患者可出现脑外伤后脑积水[1]，其发生的主要原因为脑脊液的分泌和吸收失去平衡，且颅骨的缺损和颅腔的压力失衡，可进一步加重脑积水的程度，甚至导致脑膨出，这类疾病将严重影响到病患的生活质量甚至威胁到患者生命[2]。目前针对这类患者的主流治疗方案为脑室-腹腔分流术和颅骨修补术[3]，但对于两次手术的时间间隔没有明确定论。本研究主要探讨同期（两种手术同时进行）手术与分期（先行脑室-腹腔分流术，间隔1～3个月后再行颅骨修补术）手术在治疗脑外伤合并脑积水时的疗效差异，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2013年1月～2017年6月我院收治的62例脑外伤伴积水患者作为研究对象，纳入标准：①经影像学诊断符合脑外伤合并脑积水的诊断[4]，②有明确的头部外伤史，并因此行去骨瓣减压术，术后1～4个月后出现脑积水相应的症状及体征，③手术进行顺利，未出现明显术中并发症。排除标准：①既往存在脑外伤史，或脑部相关疾病；②严重高血压患者，严重心肺肾功能障碍及精神病患者[5]；③长期服用药物史、凝血异常患者；④有手术禁忌证患者。根据脑室-腹腔分流术与颅骨修补术的时间间隔分为分期组（先行脑室-腹腔分流术，间隔1～3个月后再行颅骨修补术）27例与同期组（两种手术同时进行）35例。分期组中，男20例，女 7 例；平均年龄（24.21±7.94）岁；血肿部位位于硬膜外12例，硬膜内7例，混合型8例；同期组中，男 30例，女 5例；平均年龄（23.88±8.12）岁，血肿部位位于硬膜外19例，硬膜内9例，混合型7例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已充分告知并取得患者同意，且已经过我院医学伦理委员会审批。

1.2　治疗方案

所有患者均于去骨瓣减压术后1～4个月行脑室腹腔分流术及颅骨修补术，两组术前护理及准备均一致，术前行腰椎穿刺了解颅内压力情况，据此选择合适压力的分流管，检验脑脊液性质，排除颅内感染和脑脊液蛋白过高的情况。脑室腹腔分流术操作[6]如下：患者取仰卧位，头部向穿孔对侧旋转约10°，于穿孔侧额部发迹后和中线旁2 cm处标记穿刺点，在穿孔侧耳后、锁骨上、剑突下分别标记皮肤切口点。消毒铺单完成后，首先在穿刺点做垂直分流方向的2 cm切口，钻开颅骨并切开硬脑膜，以外耳道假想连线中点为方向穿刺侧脑室，置入约5 cm长度脑室端分流管。随后再从剑突下标记点做切口并分离至皮下，使用通条经锁骨上标记点后继续通至穿刺侧耳后标记点，在此植入分流泵，连接腹端分流管，同时用通条至穿刺点，连接脑室端分流管与分流泵。于腹部切口逐层分离至腹膜，放入约20 cm分流管，确定管路通畅后关闭手术切口。分期组于1～3个月后行颅骨修补术；同期组随即行颅骨修补术。颅骨修补术操作如下：常规消毒、铺单，选择根据术前颅脑CT参数定制的电脑塑形的钛金属颅骨板进行修补，放置引流管并缝合伤口。

1.3　评价指标

比较两组治疗前后的神经功能（GCS，Fugl－Meyer）、生活能力（ADL）和预后（GOS）。使用改良Barthel指数[7]评估日常生活活动能力，共计100分，分数越高表示生活能力越高；使用Fugl－Meyer[8]法评价神经运动功能，共计100分，分数越高表示肢体运动功能越好；GCS评分[9]，其总分即为昏迷指数，共计15分，其分数越低表示昏迷程度越严重；GOS评分[10]，分为5个等级，级别越高表示患者功能恢复越好，治疗预后更好。临床疗效以昏迷指数为评价指标，其中优：昏迷指数≥13～15分；良：9～12 分；差：<9 分，优良率=（优+良）例数/总例数×100%，同时记录两组各自的并发症及预后情况。

1.4　统计学方法

采用统计学软件SPS23.0S分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者神经功能、生活能力和预后的比较

两组患者治疗前的Barther指数、Fugl-Meyer指数与GCS指数的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者 Barther指数、Fugl-Meyer指数与GCS指数均明显上升，且同期组上升幅度显著大于分期组，同时同期组的GOS指数高于分期组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组患者神经功能、生活能力和预后的比较（

±s）

2.2　两组患者疗效的比较

同期组患者的治疗优良率明显高于分期组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　两组患者疗效的比较[n（%）]

2.3　两组并发症情况的比较

同期组患者并发症5例，分期组患者并发症10例，同期组患者的并发症发生率（14.29%）显著低于分期组的 37.04%，差异有统计学意义（χ2=4.302，P=0.038）。

3　讨论

脑外伤伴脑积水最主要的治疗原则为降低颅内压，引流脑脊液，让脑脊液的分泌和吸收再次达到平衡状态[11]。以往主要治疗手段为大骨瓣减压术，目的是快速解除颅内高压，但由于术后颅骨的缺失，导致对于脑组织的保护及支持作用大幅减少，容易出现“皮瓣凹陷综合征”[12]，表现为：肢体障碍、失语且不易恢复以及癫痫，同时也容易发生脑膨出及再次积水，患者术后生活质量较差。目前主流治疗方案为腹腔-脑室分流术联合颅骨修补术[13]，但对于两次手术的时间间隔存在较大争议，本研究主要对比同期手术与分期手术的治疗相关情况。通过比较两组各项指标，本研究结果提示：治疗前两组Barther指数、Fugl－Meyer指数与GCS指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组上述指数均明显上升，且同期手术上升程度高于分期手术（P<0.05）。表明治疗后，两组患者的生活能力、及运动神经功能均有改善，且同期治疗的改善效果更好。这可能由于同期手术能够更早给予颅内容物相应的保护，减少因颅骨缺失对颅内容物造成的伤害；同时还原颅骨正常生理结构功能，有利于维持颅内压的平衡及内环境的稳定，促进神经及其他结构功能的恢复及运转[14]。此外，同期手术治疗周期较短，也减少了术后感染风险及卧床时间，有利于患者早日开展功能恢复锻炼[15]。同时，同期组的GOS指数也显著高于分期组（P<0.05），提示同期治疗后患者的预后明显好于分期治疗（P<0.05）。同期手术的治疗周期短，患者能更早下床活动及康复锻炼，这对于患者神经功能恢复起到一定积极的作用，研究表明，更早的康复锻炼能使患者的预后更好[16]。疗效及并发症的结果提示：同期组治疗的治疗效果明显优于分期组（P<0.05），且术后并发症发生率明显低于分期组（P<0.05），这与刘宇梁等[17]的研究结果一致，提示同期治疗的效果得到肯定并且相关并发症发生率减少。

综上所述，同期应用脑室-腹腔分流术与颅骨修补术在治疗颅脑外伤伴脑积水的疗效肯定，且相较于分期方式具有功能恢复快、术后并发症少、预后较好的优势，应多加研究及推广。

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