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产后出血指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml，剖宫产时超过1000 ml，居我国产妇死亡原因首位[1]。产后出血一直是产科医生绕不过去的永恒话题，往往来势凶猛，但任何事情都有因果关系，没有无缘无故的出血，都是有预兆的，只要我们抓住时机，提前预防，则可避免。寻求一种便捷、迅速的止血方法是产科医生追寻的目标，通过回顾性分析将Bakri子宫填塞球囊导管应用于预防产后出血，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取广东省东莞市塘厦医院2015年1月～2018年1月收治的152例剖宫产产后出血患者，随机将其分成对照组和研究组，每组各76例。纳入标准：子宫下段出血踊跃者列入研究组。排除标准：子宫畸形、不对称或子宫腺肌症出血者不被列入。患者年龄≥35岁69例（占 45.4%），瘢痕子宫 88例（占 57.9%），前置胎盘70例（占46.0%），轻度贫血55例（占36.0%），妊娠期糖尿病 48例（占 32.0%），羊水过多 38例（占 25.0%），巨大儿16例（占11.0%），妊娠期高血压疾病16例（占11%），胎盘早剥9例（占6%），双胎妊娠8例（占5.3%）。对照组年龄 23～42 岁，平均（36.5±3.3）岁；分娩孕龄35～41 周，平均（37.3±2.0）周；既往分娩次数2～4 次，平均（2.6±1.5）次；既往剖宫产次数 1～2 次，平均（1.8±1.6）。研究组年龄 25～45 岁，平均（38.8±2.1）岁；分娩孕龄 41 周，平均（38.2±2.3）周；既往分娩次数 2～6 次，平均（2.9±1.6）次；既往剖宫产次数 1～3 次，平均（2.0±1.3）。两组的年龄、分娩孕龄、既往分娩次数、既往剖宫产次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。出血量评判标准：胎儿娩出后2 h内出血量≥400 ml，经过对症处理如子宫按摩、促子宫收缩药物应用无效等。本研究经医院医学伦理委员会批准，参与研究者均签署知情同意书。

1.2　方法

1.2.1　对照组　给予常规按摩子宫、应用促宫缩药物，如卡前列素氨丁三醇（常州四药制药有限公司，批次201502121）、卡前列素氨丁三醇注射液（美国辉瑞制药有限公司，批次H20120388）、马来酸麦角新碱注射液（南京新百特药业有限公司，批次20170303）等，局部进行多点缝扎止血。

1.2.2　研究组　对照组基础上给予Bakri子宫填塞球囊导管干预，Bakri子宫填塞球囊导管（bakri surgical obstetric silicone，美国COOK公司），以下简称Bakri球囊，它是一个长约58 cm可膨胀的双腔硅胶球囊导管，其中有两个管道，一个为注水管管道，另一个为宫腔血液引流管管道。放置方法：如果胎儿娩出后2 h内子宫出血超过400 ml，则术者经剖宫产手术切口放置Bakri球囊主体，（此时将导管三通阀门取下）由助手在手术台下将球囊导管从阴道中拉出（再将导管三通阀门归位拧紧），然后先向管内注入生理盐水100 ml，使球囊膨胀，术者进行子宫缝合，（此时注意小心缝合，勿扎破球囊），门关闭，引流管处连接引流袋。阴道内常规填塞无菌纱块，注意一定要塞紧，防止球囊脱落。24 h后将球囊及阴道内纱块完整取出。

1.3　观察指标

估计出血量一般应用以下方法：称重法、容积法、面积法、休克指数法等。一般以休克指数（shock index，SI）法较准确：休克指数=脉率/收缩压（mmHg），SI=0.5为正常；SI=1为轻度休克；SI=1～1.5为轻度休克，失血量为全身血容量的20%～30%；SI=1.5～2为中度休克，失血量为全身血容量的30%～50%；SI＞2为重度休克，失血量约为全身血容量的50%以上。产后出血诊断标准：胎儿娩出后2 h时内出血量≥400 ml，剖宫产时出血量≥1000 ml为产后出血[2]。

1.4　统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组手术情况的比较

研究组放置球囊导管后手术时间、产后24 h、住院时间短于对照组，出血量少于对照组，住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组中5例患者因持续阴道出血，生命体征出现异常，无法保留子宫行子宫次全切除术。研究组中无1例子宫切除，24 h后取出Bakri球囊后，无1例再发出血（表1）。

表1　两组手术情况的比较（

±s）

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与对照组比较，*P<0.05

2.2　两组产褥期随访

研究组术后未发现发热症状，均住院7～9 d痊愈出院。术后28、42 d分别返院复查B超，见子宫复旧良好，宫内无组织物残留，没有发生产褥感染征象。对照组恶露持续时间平均时间为7～10周，明显长于研究组，最长时间达到12周。

2.3　研究组不良反应发生情况

患者使用Bakri球囊均有轻微腹胀，可耐受，取出球囊后症状自行缓解，无需特殊处理。

3　讨论

3.1　危险因素的识别

随着国家“二孩政策”的全面开放，产科疾病谱也随之发生着变化。①高龄孕妇增多：本研究中年龄≥35岁者69例（占45.4%）。高龄孕妇子宫肌纤维弹性差，组织糟脆，影响子宫收缩而引起产后出血。有文献报道高龄产妇产后出血的发生率是年轻产妇的5.5倍[3]。②瘢痕子宫孕妇增加：近2年瘢痕子宫孕妇明显增加，呈现逐年上升趋势。瘢痕子宫的比例由2000年的6.7%上升到2009年的12.5%[4]，本研究瘢痕子宫88例（占57.9%），已经超过总产妇的一半。瘢痕子宫同样会引起肌纤维收缩差是造成产后出血的又一诱因。③前置胎盘孕妇增加：随着分娩次数增加，胎盘因素导致的产后出血明显增加，胎盘粘连、各种类型的前置胎盘此起彼伏，尤其是凶险性前置胎盘已不再是麟角凤毛，胎盘娩出后，子宫下段肌肉组织菲薄收缩力差，无法将胎盘剥离面的血窦压缩闭合，可以发生汹涌的产后大出血[5]，本研究中前置胎盘70例（占46.0%），对照组中有3例患者因完全性前置胎盘出血多而切除子宫，研究组中没有1例子宫切除，治疗效果优于对照组。④随着辅助生育技术的发展，双胎妊娠逐年增长，产后出血发生率逐年增加，往往因子宫张力过大引起宫缩乏力造成产后出血。我国产后出血发生率在2%～11%间，其中宫缩乏力占90%[6]，本研究中双胎妊娠8例（占5.3%）。⑤还有如羊水过多、妊娠期糖尿病、巨大儿、贫血等都是产后出血的高危因素。

3.2　早诊断、早治疗

产科急救的成败关键在于对患者病情恶化前早期识别，需要迅速做出有效处理，如果抓住这段黄金时间，则可避免危重症的发生，而达到降低孕产妇死亡的目的[7]。控制产后出血的方法很多，球囊填塞被认为是目前创伤性最小且最快速的止血方法。在准备放置球囊前要充分进行评估，对具有如上所述高危因素产妇可能会出现产后出血，术前要备血、备缩宫药物、备电刀、备止血带、术前采取小膀胱截石位（双腿外展约30°，利于台下助手注水）。

3.3　Bakri球囊的优势

Bakri球囊可产生宫腔内外平衡的静水压，作用柔和、无创，观察方便，操作简单，可在5～10 min内完成[8]。主要止血机制为压迫和填塞[9-11]。①胎盘剥离后，大量静脉窦开放引发产后出血，置入Bakri球囊并注液，球囊对子宫内壁向宫外产生静水压，此压力高于宫内动脉压，发挥压迫止血作用，且可激活人体自身凝血功能，促使局部血栓形成，共同达到止血作用。②球囊置入对子宫中下段产生一定压力，压迫子宫动脉，降低子宫动脉血流量，宫内动脉血流量降低，一方面可启动自身凝血功能，达到止血作用；另一方面可促使前列腺素、凝血因子等物质分泌，利于血小板局部聚集，促进子宫收缩，达到压迫和填塞宫内静脉窦及子宫剥离面堵塞作用。③Bakri球囊为双腔管设计，子宫收缩对Bakri球囊产生一定压力，外接容量袋可对宫内压力进行监测，如压力增高，可适当放液，避免子宫破裂、瘢痕子宫薄弱区撕裂等。作为止血不失为一种迅速的止血手段之一。对照组中仅采取基础治疗，大多数患者出现止血不彻底、再发出血、反复出血、手术耗时长、术后易发生感染、术后恢复慢等情况，研究组中无1例取出球囊后再出血，产后也未因压迫止血造成产褥期异常，效果优于对照组。

3.4　注意事项

3.4.1　球囊脱落　产妇宫颈口松弛，容易发生球囊脱落，针对这种情况可采取两种方法：①放置球囊后，阴道内立即填塞纱块向上顶住球囊，注意一定要用大纱块塞紧，防止球囊脱落；②采取宫颈环扎术，将宫颈“U”缝扎，在取出球囊导管同时拆除缝线。

3.4.2　注水量　开始注水约100 ml，使球囊有一定张力，后行缝合子宫切口，注意既不能扎破球囊，又要把子宫缝合完整，防止出血；注水量视手术中出血量、子宫大小、分娩孕龄、子宫下段延展度来决定，不能太多，张力太大，反而影响子宫收缩，也不能太少，起不到压迫作用。

3.4.3　注水时机　要防患于未然，根据出血速度、出血量来决定，提早放置球囊，一般建议出血＞400 ml即考虑放置球囊。

3.4.4　球囊撤囊出血　要警惕球囊撤囊出血，Bakri囊撤出血原因[12-14]：①撤囊后宫内压力降低，子宫动脉血流流速未缓解，局部血小板聚集量不足以达到止血作用。②球囊对子宫下段压迫作用减除，静脉窦及子宫剥离创面血压迅速增高，冲破血小板封堵再次出血。放置球囊过程中及放置后均要加强宫缩，可用、卡前列素氨丁三醇、卡前列素氨丁三醇注射液、麦角新碱等促子宫收缩药物，使子宫内外达到外挤内压的水平衡，在拔出球囊前也要用促宫缩药物。

3.4.5　注意观察生命体征　球囊放置后必须要严密监测生命体征的变化，尤其是放置球囊2 h内，要注意子宫底高度、子宫收缩情况，球囊的放置也不是万无一失的，放置球囊后要在子宫底部划线，标注宫底高度，以便观察病情，另外要注意引流量，防止血块堵塞引流管，积血存留在宫腔内，必要时注射器冲洗引流管或者及时更换引流管[15-17]。

综上所述，Bakri子宫填塞球囊导管在预防产后出血方面，有一定的优势，可做到迅速、无创、简单方便，可以避免子宫切除，建议作为预防产后出血的防治性治疗，值得临床应用。

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