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吞咽障碍是指食物从口腔至贲门、胃运送过程中受阻从而表现为饮水呛咳、进食困难、进食呛咳等，是脑卒中患者见并发症之一[1]。吞咽功能障碍可增加患者继发性营养不良、吸入性肺炎、窒息等的风险，不但影响康复，还给患者带来心理负担，甚至危及生命[2-3]。西医主要以康复锻炼、神经肌肉电刺激治疗、生物反馈治疗等为主[4]。中医以中药、针灸、按摩等为主，临床上常联合应用，可获良效。本研究将电针联合耳穴贴压应用于脑卒中后遗留吞咽障碍患者中，取得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年7月于佛山市中医院禅城高新区医院就诊的脑卒中后吞咽功能障碍患者，经过医院医学伦理委员会审批，严格按照纳入/排除标准纳入100例患者，用随机数字表法，将患者分为治疗组与对照组，每组50例。所有患者均签署知情同意书。其中治疗组：男26例，女24例；年龄61～78岁，平均（63.63±2.23）岁；病程 30～60 d，平均 45 d；其中脑梗死22例，脑出血 28例。对照组：男27例，女23例；年龄 60～70 岁，平均（63.91±1.57）岁；病程 32～63 d，平均43 d；其中脑梗死25例，脑出血25例。两组患者的一般资料，治疗前饮水试验（water swallowing test，WST）评分、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分、脑卒中专用生活质量量表（stroke specific quality of life scale，SS-QOL）评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准参照1966年国家中医药管理局脑病急症协作组拟定的《中风病诊断与疗效评定标准》[5]。

1.2.2 西医诊断标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》相关标准[6]。

1.2.3 吞咽障碍诊断标准苏格兰学院指南工作组所拟定的《关于脑卒中后吞咽困难的诊断标准》[7]。

1.3 纳入标准

①符合上述中西诊断标准的患者；②意识清醒，生命体征稳定。

1.4 排除标准

①不适合针刺、耳穴贴压治疗的脑卒中危重病例；②昏迷、严重痴呆等无法配合指令训练者；③咽部有化脓性感染、精神病患者；④除脑卒中外的其他原因导致的呑咽障碍的患者，或既往有或者合并影响吞咽功能的其他疾病，如头颈部肿瘤、食管肿瘤、重症肌无力等疾病。

1.5 治疗方法

对照组进行常规吞咽训练，包括颈部运动、冰刺激、面颊肌运动、舌肌运动、呼吸训练等。每天1次，5次为1个疗程，疗程间休息2 d，共进行4个疗程。

治疗组于常规训练基础上加上电针及耳穴贴压治疗。电针取穴：廉泉、廉泉左、廉泉右（廉泉左右旁开1寸）、风池、翳风、金津、玉液、水突，新设。针具：苏州医疗用品厂生产的华佗牌不锈钢针灸针，规格：0.35 mm×40.00 mm。操作：穴位常规消毒后，进针后捻转得气，接通电针仪（华谊牌型，上海华谊医用仪器厂），疏密波，频率为4/20Hz，以患者肌肉微微颤为度，留针30min。疗程：每天1次，5次为1个疗程，疗程间休息2 d，共进行4个疗程。耳穴选取皮质下、脑干、口、面颊、舌、咽喉，每次取一侧耳穴，采用王不留行子进行贴压，3 d更换1次。嘱患者用手按压穴位，每天3次，适度增加穴位刺激。

1.6 观察指标及方法

1.6.1 观察时间治疗前、治疗1个月后。

1.6.2 观察指标 ①焦虑评分采用SAS量表进行评分，共20个条目，标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑[8]。②抑郁评分采用SDS量表进行评分，共20个条目，指数在50%以下：正常范围；指数在 50%～59%：轻度抑郁；指数在 60%～69%：中度抑郁；指数≥70%为重度至严重抑郁[9]。SS-QOL量表由Williams LS等研制，量表共包括体能、家庭角色、语言、活动能力、心情、个性、自理、社会角色、思想、上肢功能、视力和工作能力等12个方面，78个条目，分数越高，生活质量越高[10]。③吞咽功能：吞咽功能采用日本洼田俊夫的WST[11]，让患者喝下二三口或一茶匙水，如无问题，让患者喝下30 ml温水，观察其饮水经过。1分：5 s内饮完，无呛咳、停顿；2 分：1 饮次完，但＞5 s，或 2 次饮完，无呛咳、停顿；3分：能1次饮完，但有呛咳；4分：分2次以上饮完，有呛咳；5分：常常呛咳，难以全部饮完。

1.6.3 疗效判定标准治愈：吞咽障碍消失，饮水试验1分；显效：吞咽障碍明显改善，饮水试验2分；有效：吞咽障碍改善，饮水试验由4、5分减为3分；无效：吞咽障碍无改善，饮水试验无变化[5]。总有效=显效+有效。

1.7 统计学处理

运用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差表示，正态分布计量资料采用t检验，非正态分布的计量资料采用非参数检验；计数资料用%表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后各项评分的比较

治疗1个月后，两组的SAS、SDS、WST评分较治疗前明显降低（P<0.05），治疗组的下降幅度更明显，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗1个月后，两组的SS-QOL评分均较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组较对照组升高更明显（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后各项评分的比较（分，

±s）

与同组治疗前比较，▲P<0.05，与对照组治疗1个月后比较，△P<0.05

2.2 两组显效率、总有效率的比较

两组的显效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组的总有效率为84.00%，明显高于对照组的66.00%（P<0.05）（表2）。

表2 两组显效率、总有效率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

吞咽障碍常见的病因以脑卒中为主，随着脑卒中发病率的升高，有报道指出吞咽障碍发生率可达30%～40%[11]。吞咽中枢位于大脑皮质双侧，尽管双侧分布不对称，即使主侧受损，另一侧也可以起到部分代偿作用[12-14]，因此，尽早进行康复治疗，有助于吞咽功能的恢复，从而改善患者营养情况，促进其他功能的恢复。

已有不少临床证据证明针灸在改善吞咽功能障碍方面的疗效确切，如李佩芳等[15]的研究发现，针灸联合常规康复训练比单纯针灸或单纯康复训练于脑卒中后吞咽功能障碍的疗效更佳；一项Meta分析发现，醒脑开窍针灸法联合常规康复治疗，有更有利于脑卒中后吞咽功能障碍患者功能的恢复[16]。为此，本研究运用电针，立足中医经典，结合现代解剖，选取穴位，通过持续适度电刺激，对舌神经等进行被动刺激，促进受损的神经功能回复。如廉泉、风池等穴位治疗吞咽困难，在《类经图翼》就有记载：“风池，治中风不语，汤水不能入口”；《铜人腧穴针灸图经》中亦提到：“廉泉治口禁，舌根急缩，下食难”，结合现代解剖学，其穴位均沿舌下神经、舌咽神经等分布，故常应用于治疗吞咽困难及相关临床研究。

《灵枢·口问》中提到：“耳者，宗脉之所聚也。”耳廓分布着丰富的神经，如耳神经、枕小神经、耳颞神经、交感神经等，与吞咽关系最为密切的舌咽神经、迷走神经亦分布于此，故耳穴刺激对吞咽功能的恢复起到很好的辅助作用。

本研究于常规康复训练的基础上结合电针与耳穴疗法，用于治疗脑卒中后吞咽功能障碍，取得较明显的效果。联合治疗组患者接受治疗1个月后，通过WST评分可以看出，其吞咽功能较常规康复训练组患者改善更明显，焦虑、抑郁程度降低更明显，生活质量评分也明显高于单纯康复训练组患者。

综上所述，于常规吞咽训练的基础上使用电针联合耳穴贴压，能更好地改善患者的吞咽功能，帮助患者减轻焦虑、抑郁等负面情绪带来的心理压力，同时可提患者的高生活质量，且电针及耳穴疗法所需器材相对简单，若在社区广泛应用推广，可帮助缓解三甲医院等康复医疗专科的床位、设备及人员紧张等问题，从而降低康复治疗的时间成本、金钱成本，为更多有需要的患者提供方便，对减轻家庭、社会及医疗资源的负担起到积极的作用。

[参考文献]

[1]卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组.卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）[J].中国卒中杂志，2013，8（12）：973-983.

[2]Verdonschot RJCG，Baijens LWJ，Vanbelle S，et al.Affective symptoms in patients with oropharyngeal dysphagia：a systematic review[J].J Psychosom Res，2017，97：102-110.

[3]Morrell K，Hyers M，Stuchiner T，et al.telehealth stroke dysphagia evaluation is safe and effective[J].Cerebrovasc Dis，2017，44（3-4）：225-231.

[4]王晓松，曾慧.脑卒中后吞咽障碍的治疗新进展[J].中国老年学杂志，2014，34（22）：6538-6540.

[5]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准[J].北京中医药大学学报，1996，19（1）：55.

[6]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-381.

[7]GUO Y，ZHAO H，WANG F，et al.Recommendations for acupuncture in clinical practice guidelines of the national guideline clearinghouse[J].Chin J Integr Med，2017，23（11）：864-870.

[8]Samakouri M，Bouhos G，Kadoglou M，et al.Standardization of the Greek version of Zung′s self-rating anxiety scale（SAS）[J].Psychiatriki， 2012，23（3）： 212-220.

[9]Thurber S，Snow M，Honts CR.The Zung self-rating depression scale：convergent validity and diagnostic discrimination[J].Assessment，2002，9（4）： 401-405.

[10]王拥军.神经病学临床评定量表[M].北京：中国友谊出版公司，2005：56-92，379-381.

[11]Umemoto G.Tongue dysfunction in neurological and neuromuscular disorders：a narrative literature review[J].World J Otorhinolaryngol，2015，5（2）：58-64.

[12]武文娟，毕霞，宋磊，等.洼田饮水试验在急性脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值[J].上海交通大学学报（医学版），2016，36（7）：1049-1053.

[13]Cola MG，Daniels SK，Corey DM，et al.Relevance of subcortical stroke in dysphagia[J].Stroke，2010，41（3）：482-486.

[14]Willoughby Ew，Anderson NE.Lower cranial nerve motor function in unilateral basxulat lesions of the cerebral hemisphere[J]BMJ，1984，289（5）：791-794.

[15]李佩芳，潘银星，王颖，等.针刺配合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究[J].针灸临床杂志，2011，27（9）：1-5.

[16]陈倢，梁伟雄，刘琼，等.醒脑开窍针刺法治疗脑卒中后吞咽困难的有效性与安全性的系统评价[J].广州中医药大学学报，2015，148（4）：607-614.