Article Info

胃癌是消化系统常见恶性肿瘤，其死亡率和发病率居恶性肿瘤的第2位，是危及到人类生命健康的重大疾病。胃癌的诱发因素较多，手术是主要的治疗方法，根治术是治愈胃癌的唯一途径[1-3]。伴随着内镜技术的发展，腹腔镜下胃癌根治术得到广泛推广与应用，已有不少学者报道指出相较于传统的开腹胃癌根治术，腹腔镜胃癌根治术能达到与之相当的疗效，并减轻手术创伤，促进患者术后的康复[4-5]，但是关于手术方式与患者肠道屏障功能关系的研究还不多。肠道屏障是阻止癌细胞、抗原物质、有毒物质、致病菌等进入体循环的屏障，是保障机体安全的一道重要屏障[6-7]。本研究旨在探究开腹手术和腹腔镜手术对胃癌患者肠道屏障功能的影响，为临床医生选择手术方式提供更多的依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2012年1月～2017年12月我院外科及内科收治的胃癌患者中选出80例，纳入标准：①符合病理学胃癌的标准；②符合胃癌根治术的适应证；③无其他消化系统疾病；④年龄18～65岁；⑤患者知情同意，签署知情同意书。排除标准：①伴肿瘤转移者；②合并其他脏器功能障碍、自身免疫系统疾病者；③术前接受新辅助化疗者；④围术期应用激素治疗者；⑤术前接受抗生素治疗超过1周者。根据患者手术方法不同分成开腹组和腹腔镜组，每组各40例。开腹组男25 例，女 15 例；年龄 32～60 岁，平均（45.8±4.3）岁；肿瘤部位：胃上部13例，胃中部16例，胃下部11例；手术方式：全胃切除术10例，近端胃切除术16例，远端胃切除术14例；临床分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期22例。腹腔镜组男23例，女17例；年龄30～63岁，平均（46.4±4.5）岁；肿瘤部位：胃上部11例，胃中部15例，胃下部14例；手术方式：全胃切除术12例，近端胃切除术13例，远端胃切除术15例；临床分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期20例。本研究经我院医学伦理委员会审核。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

腹腔镜组使用腹腔镜下胃癌根治术。于脐孔处做穿刺孔，建立二氧化碳气腹，将腹压维持在13～15 mmHg，在脐下穿刺做观察孔，置入10 mm Trocar，主操作孔位于左侧腋前线肋缘2 cm处，置入10 mm Trocar，辅助操作孔位于左锁骨中线平脐1 cm处，置入5 mm Trocar；同时于右锁骨中线2 cm平脐处以及右侧肋前线肋缘下2 cm处做5 mm Trocar穿刺，先探查患者肿瘤位置以及周围组织浸润程度，观察腹膜、盆腔等组织结构是否有转移，后根据患者的病变程度行全胃切除术或远端胃切除术；其次清扫淋巴结，胃体离断和远端胃吻合或是消化道重建。开腹组患者气管插管全麻后予以平卧位，于上腹正中做10～15 cm的绕脐切口，依据常规操作流程行全胃切除术或远端胃切除术。

1.3 观察指标

①围术期指标：手术时间、肠道功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、进食时间、恶心呕吐持续时间。②肠道屏障功能检查方法：于术前 1 d，术后 1、3、5、7 d 采集患者的空腹静脉血 3 ml，检测血浆D-乳酸水平和二胺氧化酶（DAO）水平，采用紫外线分光光度法检测。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标的比较

腹腔镜组手术时间比开腹组更长，差异有统计学意义（P＜0.05）；腹腔镜组在肠道功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、进食时间以及术后的恶心呕吐症状持续时间均短于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

2.2 两组肠道屏障指标的比较

治疗后，腹腔镜组术后1 d的血浆DAO水平和D-乳酸水平与术前1 d比较显然更高；术后3 d的血浆DAO水平和D-乳酸水平与术前1 d比较更高；术后5 d的血浆DAO水平和D-乳酸水平与术前1 d比较依旧更高，但是差距逐渐缩小；术后7 d的血浆DAO水平和D-乳酸水平与术前1 d比较，差异更小，几乎降至术前水平。治疗后，开腹组的血浆DAO水平和D-乳酸水平变化趋势和腹腔镜组一致，随着术后康复逐步降低，在术后7 d时两组患者的血浆DAO水平和D-乳酸水平均逐渐降至术前水平，不同的是，在术后3、5 d，腹腔镜组的DAO水平和D-乳酸水平明显低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表1 两组围术期指标的比较（

±s）

表2 两组肠道屏障功能指标的比较（

±s）

与开腹组同时间比较，*P＜0.05

3 讨论

肠道屏障具有阻挡多种致病因子对机体损害的作用，包括机械屏障、免疫屏障、化学屏障和微生物屏障。胃肠道作为应激反应的中心器官之一，在外伤、休克、烧伤等应激状态下，肠道屏障功能对机体起到重要作用，同时肠道屏障功能也易受损，如机体对手术创伤有应激反应，全身的血容量重新分布，胃肠血流明显减少，增加心脑等重要器官的血流量，而导致肠道缺血缺氧，易早期受损，同时肠绒毛顶部对缺氧极为敏感，最易受损，表现出肠绒毛顶部上皮细胞的坏死脱落，导致肠道机械屏障功能损伤[8-10]。术后疼痛等应激反应通过垂体-下丘脑-肾上腺皮质轴导致肠道免疫系统损伤，引起肠道免疫屏障损伤。

胃癌根治术可分成全胃切除术、近端胃切除术和远端胃切除术，无论是哪种手术，都会对患者的肠道屏障功能造成一定的损害，如何减轻这种损害十分重要[11-12]。本研究结果显示，腹腔镜组手术时间长，但肠道功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、进食时间以及术后的恶心呕吐症状持续时间均较短。与开腹胃癌根治术比较，腹腔镜根治术患者术后胃肠功能恢复较快，肠道屏障功能恢复快[13-14]。在术后肠道屏障功能恢复方面，腹腔镜手术具有如下几个方面的优势：①腹腔镜手术借助内镜技术放大局部组织的精心解剖结构，术者更易辨明各个组织器官的解剖结构，使得手术操作更为细致，减少术中出血量和对周围组织的误伤，促进术后进食时间的提前[15]。②腹腔镜手术切口小，手术在封闭腹腔内完成，降低术后腹腔内感染、切口感染的风险，减少术后并发症发生，促进术后康复[16-17]。③腹腔镜手术对机体创伤较小，对机体免疫系统功能创伤较小，有利于术后肠屏障功能恢复。当然，腹腔镜手术的气腹相关特点也会在一定程度上导致肠屏障功能损伤，如气腹下肠蠕动减缓，肠道内革兰阴性菌大量繁殖，内毒素、D-乳酸等大量增加，增强肠道屏障的通透性，导致肠道屏障功能的损伤[18]。血浆中的D-乳酸浓度与肠黏膜损伤评分成正相关关系，血浆中DAO的活性也能反映肠道屏障的损害情况。D-乳酸是多种肠道细菌经发酵后产生的代谢物，在机体无创的情况下，只有很少的D-乳酸被吸收，这是因为机体没有降解D-乳酸的酶系统[19]；而当肠道受损时，肠道黏膜上皮脱落，细菌代谢产生的D-乳酸则通过受损的肠道黏膜进入到血液循环中，导致血浆D-乳酸水平明显升高。DAO则是肠黏膜细胞的另一个标志性酶，主要存在于肠黏膜上层绒毛中，在其他组织、细胞中的含量非常低，当肠道通透性增强，DAO就会进入到血液循环中，导致血浆DAO水平的显著升高[20]。本研究结果显示，腹腔镜组经治疗后组内比较，术后1、3、5、7 d的血浆DAO和D-乳酸水平均较术前1 d更高，但却呈现下降趋势，甚至术后7 d和术前1 d的血浆DAO和D-乳酸水平差异极小；两组患者经治疗后的组间比较，腹腔镜组患者术后1 d的血浆DAO和D-乳酸水平与开腹组差异无统计学意义，而3、5 d的血浆DAO和D-乳酸水平低于开腹组，术后7 d两组间的血浆DAO和D-乳酸水平差异无统计学意义，提示腹腔镜手术患者对患者肠道屏障功能的影响较小，患者术后肠道屏障功能恢复较快。

综上所述，腹腔镜胃癌根治术在胃癌治疗中虽然手术时间长，但手术创伤小，对患者肠道屏障功能影响较小，术后患者肠道屏障功能恢复较快，值得推广。

[参考文献]

[1]王红岩，赵晓丹，李国胜，等.腹腔镜辅助与开腹胃癌D2根治术治疗局部进展期远端胃癌的安全性及近期疗效Meta 分析[J].中国医科大学学报，2015，44（3）：252-258.

[2]杨宏，崔明，邢加迪，等.腹腔镜辅助胃癌根治术应用于高龄患者的临床疗效[J].中华胃肠外科杂志，2015，35（1）：21-25.

[3]陶有茂，吉国锋，马冲，等.完全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术疗效比较的Meta分析[J].吉林大学学报（医学版），2015，41（6）：1215-1223.

[4]李益萍，王滢，崔琼，等.腹腔镜胃癌根治术治疗老年进展期胃癌的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2015，14（3）：195-199.

[5]马君俊，臧潞，洪希周，等.3D腹腔镜胃癌根治术的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2015，14（3）：192-194.

[6]谭海扬，冯石坚，苏鉴柠，等.不同气腹压力对腹腔镜胃癌根治术患者肠道的影响观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（1）：40-42.

[7]程军，胡晓立，杨潇，等.腹腔镜下胃癌根治术对患者肠道屏障功能及炎性因子的影响[J].疑难病杂志，2016，15（7）：698-701，705.

[8]雷强.胃癌根治术后应激性高血糖与肠道黏膜屏障功能的相关性考察[J].中国临床药理学与治疗学，2017，22（4）：471-476.

[9]吴哲，徐凯，林渊，等.不同术式胃癌根治术对生长抑素减少引起的肠上皮细胞屏障功能损伤比较分析[J].河北医药，2016，38（8）：1149-1151.

[10]吉国锋，季福建，马冲，等.腹腔镜辅助胃癌根治术治疗老年人胃癌临床疗效分析[J].中华老年医学杂志，2016，35（3）：292-295.

[11]胡抢，孙元水，王峰勇，等.ω-3不饱和脂肪酸肠内营养与普通肠内营养对胃癌术后患者免疫功能的影响[J].中华临床营养杂志，2017，25（3）：189-190.

[12]张文颉，郭云童，李岩，等.全身麻醉复合硬膜外腔阻滞麻醉对腔镜下胃癌根治切除术后肠屏障功能的影响[J].中国基层医药，2017，24（19）：2921-2925.

[13]刁红亮，佟箫兵，吴鹏，等.进展期胃癌术后早期肠内营养对免疫功能和肠功能恢复的影响[J].实用临床医药杂志，2014，18（9）：156-157.

[14]郝龙，洪晓明，沙洪存，等.腹腔镜胃癌根治术对肠道屏障功能的影响[J].中华普通外科杂志，2013，28（12）：938-940.

[15]王仰亮，丁连安，牛冬光，等.肠屏障功能障碍与胃癌恶液质关系的临床研究[J].现代生物医学进展，2016，16（11）：2109-2112.

[16]毛智军，张涛，李敏，等.胃癌不同术式对肠道屏障功能影响差异研究[J].现代中西医结合杂志，2015，24（36）：4028-4030.

[17]程康文，王贵和，束宽山，等.腹腔镜辅助与开腹胃癌根治术临床效果及对肠道屏障功能影响的比较[J].中国普通外科杂志，2017，26（4）：450-456.

[18]严伟.腹腔镜下胃癌根治术对患者应激炎症因子影响及肠道屏障功能影响分析[J].中国综合临床，2017，33（7）：618-621.

[19]李治刚.胃癌根治术后行早期肠内免疫营养支持促进机体胃肠、免疫功能恢复的临床研究[J].海南医学院学报，2016，22（10）：988-991.

[20]蘧勐，周群燕.快速康复理念对腹腔镜胃癌根治术后疼痛、炎性反应和胃肠功能的影响[J].中国医药导报，2016，13（17）：97-100.