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甲状腺乳头状癌是一种常见的甲状腺肿瘤类型，占到所有甲状腺肿瘤的80%以上，好发于40岁前的女性，主要表现为颈部无痛性包块，且多伴随吞咽动作而上下移动，病情进展缓慢，但分化程度较高，淋巴转移率高，给临床治疗方案的选择带来一定困难。手术切除甲状腺是临床首选治疗方法，但因远处转移、颈淋巴结转移、原发肿瘤体积等原因导致无法彻底切除干净，对病情的预后产生明显影响[1]。临床研究显示，131I核素治疗及甲状腺激素抑制治疗对减少甲状腺残留、抑制残余肿瘤细胞、改善患者预后有重要临床意义[2]。本研究分析手术联合131I、甲状腺片治疗甲状腺乳头状癌效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年3月～2014年3月在我院普外科治疗的78例甲状腺乳头状癌患者随机分为两组，每组各39例。观察组男11例，女28例；年龄24～61岁，平均（38.7±6.9）岁。对照组男 12 例，女 27 例；年龄 22～59岁，平均（37.6±7.4）岁。所有患者均符合甲状腺乳头状癌诊断标准，术前行CT或B超检查显示甲状腺存在孤立或多发结节，平均肿瘤直径（3.16±1.37）cm，经病理学检查为甲状腺乳头状癌；根据国际抗癌联盟协会（UICC）分期标准，Ⅰ期54例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例。所有患者均知情同意，自愿加入本研究，并经我院医学伦理委员会批准。排除合并远处转移者、伴有其他恶性肿瘤者、严重肝肾功能障碍者、难以耐受131I核素治疗者。两组的年龄、性别、临床分期、手术方法等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用胸乳入路腔镜手术切除甲状腺治疗。在全身麻醉下经胸乳入路，建立皮下隧道，置入套管针和腔镜，再于左右乳晕上缘各做1个小切口，置入超声刀和无损伤抓钳，采用超声刀和电钩将肿瘤完全切除，送快速病理检查，行甲状腺切除或次全切除，术中若发现肿大淋巴结者行中央区功能性清扫，最后彻底冲洗术区，数针缝合颈前肌群，于甲状腺残窝放置引流管[3]。在此基础上，观察组术后服用左甲状腺素钠片（深圳市中联制药有限公司，国药准字：H20010522）150～300 μg/d；并于术后 4～6 周服用 131I，分 2～6 次服用，每次 100 mCi（1Ci=3.7×1010Bq），期间密切观察患者促甲状腺激素水平，并及时调整左甲状腺素钠片药量，促甲状腺激素水平维持在0.05～0.1 mIU/L[4]。

1.3 观察指标

①分别于术后即刻、术后3、6个月测定血清肿瘤抑制基因（p53）、细胞凋亡信号受体（Fas）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、细胞周期素 E（CyclinE）的蛋白水平，采用酶联免疫吸附法测定p53、Fas、TNF-α及CyclinE，试剂盒用南京建成生物有限公司生产，按照试剂盒操作步骤严格操作；②术后随访3年，统计复发率，记录复发部位及复发时间，有无远处转移，并统计3年生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组复发情况及3年生存率的比较

观察组3年生存率明显高于对照组，而复发率、远处转移率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组复发情况及3年生存率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组不同时间段各细胞因子水平的比较

两组治疗后 3、6 个月的 p53、Fas、TNF-α、CyclinE与术后即刻比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后 3、6 个月的 p53、Fas、TNF-α、CyclinE与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组不同时间段各细胞因子水平的比较（pg/ml，

±s）

与术后即刻比较，*P＜0.05，与对照组比较，#P＜0.05

3 讨论

甲状腺乳头状癌在甲状腺肿瘤中发病率较高，以年轻女性多见，近年来，临床发病率呈逐年增高趋势。本病的发病原因较多，发病机制复杂，一般认为与遗传、激素、环境等因素有关，而桥本甲状腺炎、放射线、碘缺乏、致甲状腺肿物质等也可导致本病[5]。

与其他肿瘤类型不同，甲状腺乳头状癌是在多中心发生的，临床可通过影像学检查发现甲状腺内癌性结节病灶，但在甲状腺其他部位也可有癌细胞存在，只因为癌细胞较少未形成明显的癌结节，且多数病灶可通过腺内淋巴管进行扩散和转移，给临床治疗带来很大难度[6-7]。因此，临床手术切除仅能做到肉眼切除甲状腺肿瘤组织，无法做到显微镜下切除，术后可能存在癌细胞或甲状腺细胞残留。

胸乳入路腔镜手术切除甲状腺是一种新型的微创手术方法，经胸前壁乳晕入路美容效果好，操作空间大。但手术切除范围临床仍有争议，一般多采用甲状腺全切除或次全切除，而目前公认的切除最低范围是患侧腺叶全切除[8]。淋巴结的清扫临床也存在争议，对肿瘤直径超过1.5 cm的考虑改良性清扫，而对于局限性一侧腺体内较小肿瘤可采用中央淋巴结清扫或颈部淋巴结功能性清扫[9]。但手术要严格把握细节操作，以免损伤甲状旁腺，另外注意对喉返神经的保护，避免出现声音嘶哑或是喉返神经损伤[10]。

为防止术后肿瘤细胞的残留，减少复发，改善预后，临床需配合131I核素治疗，131I是国际上公认的甲状腺乳头状癌治疗手段，利用甲状腺乳头状癌具有高度摄取和浓聚碘的能力，患者服用131I后，会被肿瘤细胞特异性吸收，之后隐藏于肿瘤细胞中的131I会释放β射线消灭肿瘤细胞，能够达到真正意义上的靶向治疗，获得彻底治愈效果，这也是第1个能够被人类彻底治愈的肿瘤[11-12]。临床学者指出，131I核素治疗对术后残留组织具有很高的治疗成功率，且对大部分颈部淋巴结转移灶和纵隔淋巴结转移灶有较高清除效果，并能监测甲状腺球蛋白水平，便于及时发现复发和远处转移情况[13]。

p53、Fas、TNF-α、CyclinE 均与甲状腺肿瘤的发生发展有密切关系。p53、Fas、TNF-α水平的升高可增强杀灭肿瘤细胞的能力，抑制肿瘤发作。CyclinE可调控细胞的分裂和增殖，对肿瘤的发展有促进作用[14]。p53、Fas、TNF-α水平越高，CyclinE水平越低表示肿瘤的抑制能力越高，肿瘤的复发或转移可能性越低[15]。因此，研究 p53、Fas、TNF-α、CyclinE 水平对病情预后的判断有重要的临床意义。

本研究结果显示，观察组3年生存率明显高于对照组，而复发率、远处转移率明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后 3、6 个月的 p53、Fas、TNF-α、CyclinE与术后即刻相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后 3、6 个月 p53、Fas、TNF-α、CyclinE 与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示手术联合131I、甲状腺片治疗甲状腺乳头状癌效果确切，有利于改善预后，增强治疗效果，甚至达到治愈，值得在临床推广使用。

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