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出血性重度痔是两侧直肠上静脉丛的曲张静脉引起的团块，由于粪便摩擦或因排便用力，导致曲张静脉发生破裂出血所致。人体直肠临床上吻合器痔环切术（Procedurefor prolapse and hemorrhoids，PPH）已成为治疗出血性重度痔的常规手术方法之一[1]，但普遍存在术后吻合口狭窄、痔体较多残留、外痔切除不尽以及继发性出血等并发症[2-3]，且对合并明显出血或上述以失血为主要表现的痔进行外科治疗，单纯PPH仍存在缺陷。痔核缝扎是根据痔核的自然界线，在痔核基底处缝合，贯穿缝扎，在结线上切除痔组织，同法处理其余痔核。与PPH相比，有达到更好的止血效果的特点[4]。本研究旨在探讨PPH联合痔核缝扎术与单独使用PPH治疗重度出血痔的效果及其安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2017年12月我院收治的需手术治疗的100例出血性重度痔患者作为研究对象，按随机数字表法分为研究组和对照组，每组各50例。研究组男 28例，女 22例；平均年龄（42.8±9.6）岁；平均病程（8.3±3.4）年。对照组男 29例，女 21例；平均年龄（43.5±9.4）岁；平均病程（8.1±3.7）年。所有患者均符合《痔临床诊治指南(2006版)》中的诊断标准[5]。本研究经本院医学伦理委员会审核，所有患者均知情同意。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

对照组行PPH手术治疗。①采用特制的圆形肛管扩张器导入肛门内部，使痔脱垂或肛管黏膜脱垂部分复位。②移去扩张器的内心，导入肛镜缝扎器，根据程度缝合脱垂黏膜。该步骤被称为“制作荷包”，荷包的情况可以根据痔脱垂情况而定。③旋开圆形痔吻合器，使其钉转头深入到荷包线上端，然后将缝线打结。④拉动缝线，使脱垂黏膜层置入吻合器的空腔中，闭合吻合器，由于吻合器有锋利的刀及缝合系统，确定位置后将脱垂黏膜切除。静止30 s以缝合止血。将扩张器和吻合器取出。

研究组行PPH同时联合痔核缝扎术。扩肛后同以上对照组行PPH术，用无创皮钳分别在截石位11点、3点、7点处夹住肛缘皮肤，充分显露痔核。根据痔核的自然界线，用大圆针10号丝线在痔核基底处缝合一圈，中弯止血钳将痔核在丝线上方直接纵行夹持，收紧10号丝线并打结，然后以7号丝线贯穿缝扎，结扎点与10号丝线在同一平面，在结扎线上5 cm处电刀切除痔组织，同法处理其余痔核。术后予以普通纱块加压填塞。

术后两组均应用抗生素静滴抗感染4 d，金玄痔科熏洗散每日熏洗患处2次，每次30 min。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后1 d视觉模拟疼痛评分（NRS）[6]及术后治愈情况。观察两组患者术后1个月内的并发症发生情况，包括术后出血（1次量＞50 ml）、肛门瘙痒、肛门分泌物和急性尿潴留、肛门狭窄和肛门失禁等并发症情况。患者术后便血停止、脱垂消失及其它症状解除可以作为手术治愈的判定标准。术后1 d的NRS评分为0～10分，分数越高，表示患者疼痛越明显，其中0分为无痛，1～3分为不影响睡眠的轻度疼痛，4～6分为重度疼痛，7～9分为严重影响睡眠的重度疼痛，10分为剧痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗术中及术后情况的比较

研究组手术时间长于对照组，术中出血量大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的住院天数和NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组患者术中及术后情况的比较（

±s）

2.2 两组患者术后出血情况及治愈率的比较

研究组术后出血0例，发生率为0%，显著少于对照组的 11 例（22%），差异有统计学意义（χ2=12.36，P＜0.05）；研究组治愈45例，治愈率为90%，显著多于对照组治愈的36例（72%），差异有统计学意义（χ2=5.26，P＜0.05）。

2.3 两组患者术后并发症结果的比较

术后研究组的肛门狭窄发生率（0.0%）和肛门失禁发生率（0.0%）显著低于对照组的肛门狭窄发生率（20.0%）和肛门失禁发生率（18.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其余并发症比较，差异无统计学意义（表 2）。

表2 两组患者术后并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

出血性重度痔是两侧直肠上静脉丛的曲张静脉形成的团块，由于外力摩擦或腹压挤压所造成的曲张破裂。PPH已成为临床治疗合并脱垂的Ⅲ、Ⅳ度痔的一线手术术式[7]，其操作流程是将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除，手术时先扩开肛门，于齿状线上方约4 cm处将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将PPH吻合器插入肛门，吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来，并且进行环行切除的同时，能够瞬间吻合，既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态[8]，同时其创口闭合成一条线并且规整统一。但是临床中也有文献提示，单纯的PPH术在治疗出血性重度痔时仍然有部分缺陷[9]，部分患者有明显的外痔或皮赘需要切除；还有一些患者合并较大单个或多个混合痔核或内痔，尤其是术前明显甚至大量出血、长期反复慢性失血或因之造成明显贫血的患者，PPH并不能对这些出血性痔核进行有效处理[10]。选择性联合痔核缝扎仍是治疗出血性重度痔的现实需求。痔核缝扎术手术位置位于肛管齿状线上1 cm以上，术中针对内痔均采取2.0可吸收线“∞”字缝扎，对内痔出血的症状可以起到很好的止血效果；这样的治疗接近于无创，缩短了疗程，同时可以使内痔痔核萎缩且不存在传统术式脱落期出血的问题，同时因为其为内脏神经支配，对疼痛感不明显，故而术后疼痛轻，且充分保持了肛门的正常功能。其手术术式还能保护肛管皮肤，避免了术后肛门狭窄的可能[11]。

本研究结果显示，研究组的治愈率（90%）显著多于对照组（72%），且研究组的术后出血发生率（0%）显著低于对照组（22%）。这主要因为PPH联合痔核缝扎术依照痔的生理病理结构设计而成，旨在纠正痔的病理性改变，而非将肛垫全部切除，保留了正常的肛垫及黏膜桥，可以减少手术创伤，最大限度地保护肛门的精细感知觉和对括约肌收缩的调控功能，使痔手术更加微创化，故可避免术后肛门狭窄、肛门失禁等并发症的发生[12]。本研究结果还显示，虽然观察组的手术时间长于对照组，但并未增加术后感染及相应手术并发症的发生，其结论与周春华等[13]的研究报道相似，其术后肛门狭窄和肛门失禁的发生率显著少于对照组；同时虽然观察组术中出血量较对照组更多，但观察组平均术中出血量也仅有（16.8±2.7）ml，在可接受范围内，这也与国内朱军等[14-15]的报道结果相近。

综上所述，PPH术联合痔核缝扎术治疗出血性重度痔效果确切，可以明显改善PPH术后的继发性出血，虽然其延长了手术时间，增加了术中出血量，但并未增加手术并发症的发生率，是一种安全有效的治疗方式，值得进一步在临床上推广。

[参考文献]

[1]杨向东，贺平，钱蒙，等.关于PPH技术的争论[J].结直肠肛门外，2014，20（3）：209-210.

[2]孔凡东，何永忠，杜汉朋，等.手术治疗混合痔PPH术后吻合口狭窄疗效分析[J].山东医药，2013，53（38）：108.

[3]李国文，曾山崎，陈转鹏，等.吻合器痔上黏膜环切术联合Ligasure痔切除术治疗重度混合痔的疗效观察[J].中华临床医师杂志，2014，8（1）：44-47.

[4]陈祖清，陈松姬，石荣.痔核缝扎术式治疗混合痔临床分析[J].光明中医学，2011，26（5）：952-953.

[5]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会等.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

[6]黄雪梅，魏健，张娇花，等.规范化疼痛干预对吻合器痔上黏膜环切术后疼痛的临床效果研究[J].中国医药导报，2013，10（25）：128-131.

[7]韩华.吻合器痔上粘膜环切术与外剥内扎术治疗重度痔效果比较[J].中国处方药，2014，15（11）：117-118.

[8]杨向东，贺平，钱蒙，等.关于PPH技术与传统手术的优劣之争[J].中国肛肠病杂志，2014，34（5）：209-210.

[9]朱军，丁健华，赵克，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术并发症分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，12（3）： 232-233.

[10]陈二林，樊勇.吻合器痔上黏膜环切钉合术治疗混合痔206 例[J].中华普通外科学文献，2017，11（15）：346-349.

[11]谢启桂，黄启建.选择性痔上黏膜切除术联合部分痔核缝扎术治疗环状混合痔58例疗效观察[J].中华肛肠病杂志，2014，34（6）：78-79.

[12]刘贺.PPH联合外痔切除术治疗环状混合痔并发症的防治[J].结直肠肛门外科，2013，19（1）：22-24.

[13]周春华，任华，蔡维，等.吻合器痔上粘膜环形切除钉合术治疗重度混合痔的并发症分析[J].中华消化外科，2014，13（12）：964－966.

[14]朱军，丁建华，赵克，等.吻合器痔上粘膜环切钉合术与开放式外剥内扎痔切除术治疗度痔的远期疗效比较[J].中国实用外科，2012，32（5）：398－402.

[15]周军，陈海亮，罗自通.PPH联合痔核缝扎术治疗出血性重度痔的临床疗效研究[J].结直肠肛门外科，2016，22（4）：339-343.