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血液透析技术发展迅速，已成为救治急危重症患者重要的手段之一，而抗凝是保障血液透析顺利开展的条件和基础。临床上常见的抗凝剂为肝素，但其可使高危出血倾向患者发生高达10%～30%的并发症。传统的无肝素透析效果受到限制，且存在较多不安全的因素，因此寻找一种既能减少对患者损害，又能保证透析的充分性及较好的抗凝效果，降低并发症的抗凝技术尤为迫切。本研究旨在探讨4%枸橼酸抗凝在连续性血液净化高危出血患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10～12月我中心收治的80例维持性血液透析伴有出血或出血倾向的患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组各40例。观察组男 25 例，女 15 例；年龄 20～85 岁，平均（41.5±6.3）岁；急性肾衰竭22例，慢性肾衰竭18例。对照组男24例，女 16例；年龄 21～86 岁，平均（41.9±5.6）岁；急性肾衰竭25例，慢性肾衰竭15例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：存在抗凝禁忌者；肝素过敏者；严重肝脏疾病者。本研究患者均知情同意，并经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均采取费森尤斯透析机，透析器均用尼普洛170 U，均用生理盐水冲管，透析液配方：Ca2+1.5 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Na+140 mmol/L，HCO3-34 mmol/L，血流速度200～250 ml/L，透析液速度500 ml/min。实验组4%的枸橼酸（RCA，无锡福祈制药有限公司，国药准字H32023986）在滤器前以190 ml/h的速度输入，静脉壶以50 ml/h输入，可根据情况在安全范围内适当调整速度。用输液泵控制速度，全程不补钙。对照组无肝素透析，采用无肝素生理盐水冲洗法，用100～200 ml生理盐水每15～30分钟对血路管道进行冲洗，若发现有大面积凝血，对管道及透析器进行及时更换，超滤包括冲洗总量。

1.3 观察指标

①观察透析器凝血情况，分为4级，其中2～3级表示抗凝效果欠佳，0～1级表示抗凝有效。数条纤维凝血或无凝血为0级；成束纤维凝血或部分凝血为1级；半数以上纤维凝或严重凝血为2级；需要更换透析器或透析器跨膜压明显增高为3级[1]。②观察治疗前、治疗后 Ca2+、K+、HCO3-、pH 值的变化，采用离子选择电极法以电解质测定试剂盒测定，采用全自动生化分析仪检测血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN），试剂盒由上海科华东菱诊断用品有限公司提供；③观察尿素清除指数（Kt/V）、尿素氮下降率（URR）、部分凝血活酶时间（APTT）、实际超滤量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组透析器凝血情况的比较

观察组患者透析器凝血情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组透析器凝血情况的比较[n（%）]

2.2 两组相关生化指标的比较

透析后，两组的BUN、SCr值低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的 BUN、SCr值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的pH值、Ca2+、K+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的HCO3-值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组相关生化指标的比较（

±s）

2.3 两组治疗相关指标的比较

两组的Kt/V及URR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的APTT低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的实际超滤量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组治疗相关指标的比较（

±s）

3 讨论

高危出血倾向患者进行维持性血液透析时，抗凝技术直接关系到治疗效果。普通肝素是目前临床上最常用的抗凝剂，其抗凝作用良好，但抗栓作用较弱，可导致患者血小板减少、脂质代谢异常、出血倾向增加等不良反应，因此限制其临床应用[2]。而无肝素透析带来的问题也不容忽视，如时间不宜过长，一般要在3 h以内，血流量一般要求在300 ml/min以上，若达不到，则可使治疗时间缩短并使生理盐水冲洗量增加。由于超滤量包含生理盐水冲洗量，导致实际超滤量较少，因此透析效果往往较差[3-4]。

枸橼酸透析是枸橼酸根离子结合血中游离钙离子，形成枸橼酸钙，能够明显减少血液中有活性的钙离子，阻止凝血酶的生成，从而达到充分的体外抗凝作用。枸橼酸最初多用于连续性血液净化（CBP）治疗，因其结合Ca2+，因此需要补充等量的Ca2+，使机体的凝血性恢复，但多数患者在血液透析时使用的Ca2+浓度为1.5 mmol/L，对人体来说浓度已较高，无需再补[5-6]。枸橼酸相比于低分子肝素，具有较好的生物相容性和确切的抗凝作用，且不良反应小。本研究结果显示，透析后，两组的BUN、Cr值均显著下降，而观察组下降更显著（P＜0.05）；观察组患者的透析器凝血状况优于对照组（P＜0.05）；两组的Kt/V及URR比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的APTT及实际超滤量显著高于对照组（P＜0.05），提示枸橼酸抗凝的效果显著，能够降低临床出血风险，且能取得较好的透析效果，与文献报道相一致[7-9]。采用高浓度枸橼酸抗凝，为避免出现高钠血症和代谢性碱中毒，应将体内Na+及HCO3-浓度调低，本研究中，血液透析后，血HCO3-较治疗前显著升高，但均未超过正常值上限，血液透析后pH值虽有上升，Ca2+下降，K+上升，但差异无统计学意义（P＞0.05）。有2例发生低钙血症，考虑与以下原因有关[10-11]：①患者透析前血液中Ca2+较低；②代谢性酸中毒程度较重。因此，行枸橼酸透析时，在迅速纠正体内代谢性酸中毒时，血Ca2+水平下降明显，最终导致临床低钙血症的表现。需要注意的是，局部枸橼酸抗凝无体内抗凝作用，且体外抗凝效果好，虽然抗凝优势明显，但并非所有患者均能使用，这是由于枸橼酸是通过肝脏代谢，若浓度过高易导致代谢性酸中毒。对于低氧血症、严重微循环障碍、严重肝脏疾病等患者，枸橼酸代谢较慢，可导致枸橼酸蓄积现象，使酸中毒进一步加重。有文献报道[12-15]，枸橼酸中毒的最低浓度为2.5 mmol/L，枸橼酸以52.54 mmol/h的速度向血路管动脉端输入，不会导致血液透析4 h后患者血液中枸橼酸浓度高于1.44 mmol/L，提示大多数尿毒症患者所能耐受枸橼酸的安全范围。

综上所述，枸橼酸应用于血液透析高危出血倾向患者安全有效，不影响血液透析效果，具有推广价值。

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