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慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）所属肾内科，指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，且肾脏损害病史在3个月以上。研究表明，糖尿病和高血压是导致CKD恶化的主要因素[1-2]。肾性高血压是因肾脏出现实质病变或因肾血管性病变发生血流动力学改变而导致血压升高的疾病，严格意义上来说，该疾病属继发性高血压。研究指出，约有50%的CKD患者合并肾性高血压，在合并症的影响下，会进一步加快肾功能减退的速度，并引起肢体水肿，提高心血管事件发生率[3]。不仅如此，高血压在加重肾损害的同时，还可能危及患者生命。因此，对于CKD合并肾性高血压的患者而言，及时降压，保护患者肾功能尤为重要。缬沙坦属血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB），是用于治疗肾性高血压的常用药物[4-5]。氨氯地平属钙拮抗剂（CCB）类药物，不仅具有降压作用，还有一定的肾保护作用。近年来，联合用药在CKD合并肾性高血压中的治疗越来越受重视。为此，本研究对我院接诊的86例患者进行研究，旨在探讨缬沙坦联合氨氯地平治疗CKD合并肾性高血压的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2014年1月～2017年6月接诊的CKD患者中选出86例患者纳入本研究，根据随机数字表法将患者分为两组，每组43例。观察组：男24例，女19 例；年龄 44～73 岁，平均（58.65±3.6）；病程 1～7 年，平均（4.0±0.5）年。对照组：男 22 例，女 21 例；年龄44～72 岁，平均（58.2±3.4）；病程 1～6 年，平均（3.5±0.5）年。两组患者的性别、年龄、病程情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①入选患者符合WHO（世界卫生组织）1999年制定的高血压诊断标准：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；②CKD 分期为 1～3期，患者肾小球滤过率＞30 ml/min；③年龄18～80岁；④患者及家属知情同意，签署《知情同意书》，经本院医学伦理委员会批准同意。

排除标准：①合并心、肝脏等重要脏器疾病；②精神障碍的患者；③对本研究药物过敏者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤入组前2周接受其他降压治疗的患者。

1.2 方法

基础治疗：所有患者的用药方案均参照中国高血压联盟推荐的CKD合并肾性高血压治疗方案。入组后，首先对患者实施对症治疗，同时控制钠盐摄入，均衡饮食，控制体质量。

观察组：患者口服缬沙坦（北京诺华制药有限公司；批准文号：国药准字 H20040217；规格：80 mg），80 mg/次，1次/d。口服氨氯地平（辉瑞制药有限公司；批准文号：国药准字 H10950224；规格：5 mg），5 mg/次，1次/d。以上两种药物均连续服用4周。

对照组：患者仅服用缬沙坦，用药剂量和疗程与观察组相同。

1.3 疗效评判标准

参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》将临床疗效分为显效、有效、无效。显效：患者血压＜130/85 mmHg，或收缩压（SBP）降低 30 mmHg 以上，舒张压（DBP）降低20 mmHg；有效：患者血压下降未达130/85 mmHg，但 SBP 降低 15～30 mmHg，DBP 降低 10～19 mmHg；无效：患者血压下降未达130/85 mmHg，但SBP降低＜15 mmHg，DBP 降低＜10 mmHg。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100.00%。

1.4 观察指标

①血压：分别检测治疗前、治疗后患者的血压水平，检测血压的时间以清晨最佳，患者处于安静状态下检测。②肾功能指标：分别留取治疗前、治疗后的血液标本和尿液标本，检测患者肾小球滤过率（GFR）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）及 24 h尿蛋白定量水平。③用药安全性：头痛、恶心呕吐、疲乏。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床效果的比较

观察组患者的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者临床效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后血压水平的比较

治疗前，两组患者的SBP、DBP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；疗程结束后，两组患者的SBP、DBP水平均低于治疗前，观察组治疗前后的SBP、DBP水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗前后的SBP、DBP水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的SBP、DBP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

2.3 两组患者治疗前后肾功能指标的比较

治疗前，两组患者的 GFR、SCr、BUN、24 h 尿蛋白定量水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；疗程结束后，两组患者的SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水均低于治疗前，观察组治疗后的SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平均低于对照组；两组患者治疗后的GFR水平高于治疗前，观察组治疗后的GFR水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组治疗前后的GFR、SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表2 两组患者治疗前后血压水平的比较（mmHg，

±s）

表3 两组患者治疗前后肾功能指标的比较（

±s）

2.4 两组患者用药安全性的比较

两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 4）。

表4 两组患者用药安全性的比较[n（%）]

3 讨论

CKD部分患者合并肾性高血压，肾性高血压属继发性高血压。CKD患者早期可能出现高血压症状，这也是导致CKD患者死亡的重要原因，控制患者的血压是治疗CKD的关键之一[6-7]。杨慧美等[8]的研究指出，激活RAS系统、钠排泄障碍、内分泌系统异常以及交感神经兴奋均是导致CKD患者并发肾性高血压的原因，而高血压又可激活RAS系统和交感神经，从而损伤患者肾功能，加重CKD。

ARB类药物是临床常用的降压药物，且具有保护患者心血管和肾脏的作用。其保护肾脏功能的作用机制主要包括3个方面：①ARB可通过降低患者的血压，减轻肾血管阻力，选择性扩张出球小动脉，起到降低肾小球内压力，增强肾血流量的作用，最终达到改善肾脏血流动力学的作用。②抑制肾小球硬化，AngⅡ可通过激活纤溶酶原激活物，抑制基质金属蛋白酶（MMP）活性，从而减少细胞外基质降解。ARB通过阻断AngⅡ，从而引起肾小球硬化，延缓肾脏病进展。③ARB可改善内环境和微循环功能，通过抑制AngⅡ提高机体对胰岛素的敏感性，从而改善糖尿病患者代谢紊乱，同时降低血尿酸和血脂水平，改善患者的心功能，确保肾脏充分灌注，并维持肾脏良好的血液流变学环境，最终达到保护肾脏的作用[9]。

CCB是临床常用的降压药，对于该药物的肾保护作用一直是临床研究热点。研究认为，CCB可降低患者体循环血压，改善肾内血流，从而使升高的肾小球率过压降低，从而延缓肾衰竭的进程[10-11]。另外，CCB还可直接作用于肾小球基底膜，尽可能减少蛋白尿的排出，并能起到抗系膜细胞增殖及保护细胞的作用，干扰内皮素、血管紧张素等多种血管活性因子，最终达到延缓肾脏病变进展的目的。

缬沙坦可与AT1跨膜区氨基酸相互作用，并阻止AngⅡ与AT1受体结合，通过抑制平滑肌收缩、醛固酮释放、交感神经兴奋等AngⅡ诱导的生物学效应，从而起到降压作用[12-14]。虽然缬沙坦具备降压作用，但该药物并不会抑制激肽酶Ⅱ，因此并不会影响缓激肽降解，从而减轻药物副作用，另一方面，还能持续降低慢性肾功能患者的尿蛋白水平[15-17]。由此可见，ARB的降压明显，并且适应证广，耐受性强，不良反应小，具有广阔的应用前景。氨氯地平的作用机制是抑制钙离子内流，通过舒张血管平滑肌起到舒张血管的作用，最终降低血压，另外，该药物还可清除氧自由基。两者联合应用，可从不同靶点发挥降压作用，从而形成一套完整的降压体系，进一步提高疗效。本研究结果提示，观察组的总有效率高于对照组，且治疗后，观察组的SBP、DBP水平下降幅度大于对照组，提示联合用药的疗效及降压效果优于单一用药。

由于CKD合并肾性高血压患者的肾小球处于高灌注和高滤过状态，而ARB通过阻断AngⅡ引起的出球小动脉收缩，使出球小动脉扩张，从而改善肾小球动脉的高灌注、高滤过、高压作用。另一方面，还能增强肾小球基底膜的通透性，使肾单位的排泄和重吸收功能得到提高。氨氯地平通过阻断患者血管平滑肌细胞钙离子内流，扩张肾小球入球小动脉及出球小动脉，降低肾小球的囊内压力。本研究结果显示，观察组的SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平下降幅度大于对照组，观察组的GFR水平提高较对照组明显，提示联合用药可更好地保护患者的肾功能，其研究结果与吴兵[18]的研究相符。本研究中，两组患者的不良反应总发生率差异无统计学意义，提示联合用药与单一用药的安全性相当，联合用药更具有推广价值。

综上所述，缬沙坦联合氨氯地平治疗CKD合并肾性高血压的效果确切，在降血压和保护患者肾功能方面均有显著效果，且药物安全性高，可在临床大力推广。

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