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股骨髁上骨折属于股骨远端骨折类型，因解剖结构相对复杂，从骨干到髁部髓腔逐步增宽，从皮质骨逐步向松质骨移行，在受到外界高能量损伤时，很容易发生股骨髁上骨折[1-2]。另外因腓肠肌肌内、肌外侧的拉力，骨折端很容易发生向后、旋转型的移位[3-4]。股骨髁上骨折如不能给予有效的手术治疗和牢固的内固定，可能造成临近血管神经二次损伤、骨折不愈合、骨折畸形愈合、关节内外发生粘连以及膝关节关节平面不平整，影响了膝关节功能恢复[5-6]。解剖锁定板固定是临床常用的内固定治疗方式，但是其需要对骨膜进行剥离，可能造成骨膜和骨折端周围血运不良，影响术后恢复效果[7-8]。随着骨外科技术的不断进步，逆行髓内钉内固定技术逐步在临床中获得应用。本研究通过回顾我院月收治的65例股骨髁上骨折患者临床资料，拟探讨解剖锁定钢板与逆行髓内钉内固定治疗股骨髁上骨折的效果情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2017年3月我院收治65例股骨髁上骨折患者的临床资料，依据治疗方式不同分为解剖锁定板固定组（30例）和逆行髓内钉内固定组（35例）。解剖锁定板固定组例中男17例，女13例；年龄 19～75 岁，平均（46.8±12.9）岁；AO 分型：A1 型 9例，A2型13例，A3型8例。逆行髓内钉内固定组中，男22 例，女 13 例；年龄 20～78 岁，平均（47.9±13.2）岁；AO分型：A1型11例，A2型15例，A3型9例。纳入标准：股骨髁上骨折患者骨折为新鲜骨折。排除标准：陈旧性股骨髁上骨折患者，严重的逆行髓内钉或者解剖钢板固定禁忌症者，孕妇、哺乳期妇女，精神类相关疾病和凝血系统疾病患者。本研究在我院伦理委员会批准下进行。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

解剖锁定板固定组：患者采用硬膜外麻醉，在股骨远端外侧做1个长10～15 cm皮肤切口，逐层进入充分显露骨折端，将关节囊切开，然后进入松解两侧骨折端，显露膝关节，微屈膝关节，牵引促使骨折完整的复位，采用持骨器或者克氏针进行临时固定，必要时使用拉力螺钉固定骨折端，骨膜外放置解剖锁定钢板，依次将螺钉拧入其中，骨折复位及固定牢固后对膝关节活动范围、骨折端稳定性进行检查，通过X线透视复位效果满意后，进行负压引流。

逆行髓内钉内固定组：患者取平卧位采取连续硬膜外麻醉，微屈膝关节45°～55°，在髌韧带内侧切开长3～5 cm皮肤切口，充分显露股骨髁间窝进针点，然后以髁间窝中间作为进钉点，用骨锥做1个髓内钉入口备用。对小腿进行牵引促使骨折端复位，必要时在大腿下端外侧下端切开长约5 cm切口，使用手指或者克氏针进行骨折端复位，通过C臂透视明确骨折完全复位后，将导针插入进针点入口，经过骨折线进入到骨折的近端位置，对股骨粗隆部位充分的扩髓后，选择合适的髓内钉，避免髓内针在髓腔内发生侧向移位和股骨髁内外翻，体外调试好髓内钉定位杆，将髓内钉插入骨髓腔，髓内钉末端沉入到股骨髁间窝软骨下方2～5 mm的位置，再将导针拔除。按照先远端再近端的顺序放置锁定。术后做好引流，关闭切口。

1.3 观察指标

①观察两组股骨髁上骨折患者手术时间、出血量、骨折愈合时间情况。②观察两组股骨髁上骨折患者临床疗效情况。根据患者术后恢复状态分为优良可差四个等级[9-10]，优：股骨髁上骨折患者膝关节可以伸至15°，屈曲 130°，没有疼痛和行走障碍，良：股骨髁上骨折患者膝关节可以伸至30°，屈曲120°，偶尔出现疼痛，有轻度的行走障碍，可：膝关节可以伸展到40°，屈曲角度范围90°～119°，活动时有疼痛，有中度性的行走障碍，差：股骨髁上骨折患者膝关节可以伸至40°，屈曲＜90°，经常会出现疼痛，有严重的行走障碍。优良=优+良。

1.4 统计学方法

采用统计学软件IBM SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、出血量、骨折愈合时间的比较

逆行髓内钉内固定组患者的手术时间、骨折愈合时间均短于解剖锁定板固定组，出血量少于解剖锁定板固定组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术时间、出血量、骨折愈合时间的比较（

±s）

2.2 两组患者临床疗效的比较

逆行髓内钉内固定组患者的优良率高于解剖锁定板固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

3 讨论

股骨髁上骨折患者受到严重的暴力损伤，骨折周围软组织损伤严重，而骨膜可以为骨折线两侧骨痂提供有效的血液供应，是骨痂形成在重要来源，为骨折愈合提供丰富的营养，骨折修复的初期，骨膜供血系统直接决定着骨折线两端血液供应的状态[11-12]。股骨髁上骨折以往治疗方法是切开复位内固定，需要进行骨膜剥离及骨折端血肿清除，并在骨膜下或者骨膜外放置锁定板[13-14]。通过解剖锁定板对股骨髁上骨折进行固定，需要进行部分骨膜剥离，可能对骨膜动脉、滋养动脉造成损伤，不利于骨折端两侧血运的恢复，影响了骨折断端的愈合效率[15-16]。锁定钢板属于偏心固定，还可能形成应力遮挡效应，出现偏心性应力分布，对骨代谢形成干扰，造成骨质疏松，继发骨折，另外局部钢板的重力、剪切力过分的集中在内固定物，作用时间过长，可能造成内固定折断、松动和疲劳等，影响了骨折端愈合效率。

逆行股骨髓内钉主要是通过股骨中轴线进行固定的，应力分布状态均匀，应力遮挡相对较小，主钉断裂几率较低。逆行股骨髓内钉固定时不需要对骨膜进行剥离，对于骨折端的血液供应没有影响，不会破坏骨折端原始的血肿，提高了骨痂形成的效率。手术过程中需要扩大髓腔，这样可以插入更粗、更强的髓内钉，从而有利于患者尽早的进行锻炼，降低断钉率，另外扩大髓腔可以形成大量的骨碎屑，更加有利于骨折端的愈合。

本研究结果显示，逆行髓内钉内固定组股骨髁上骨折患者手术时间、出血量、骨折愈合时间均低于解剖锁定板固定组，逆行髓内钉内固定组股骨髁上骨折患者优良率高于解剖锁定板固定组，提示逆行股骨髓内钉手术时间相对较短，出血量较少，更符合生物力学的要求和标准。逆行股骨髓内钉传导应力分散性较好，避免了旋转和短缩移位的发生，具有更加牢固的稳定性，提高了患者预后功能恢复的优良性。

综上所述，逆行髓内钉内固定治疗股骨髁上骨折患者，创伤小，手术时间短，预后效果良好，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]吴正勋，李胜光.钢板、逆行髓内钉治疗股骨髁上骨折比较[J].生物骨科材料与临床研究，2009，6（5）：39-41.

[2]吴波，李玉前，王晓东.逆行髓内钉治疗股骨髁上骨折25例效果分析[J].交通医学，2016，30（6）：591-592.

[3]Streubel PN，Ricci WM，Wong A，et al.Mortality after distal femur fractures in elderly patients[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469（4）：1188-1196.

[4]Shahulhameed A，Roberts CS，Ojike NI.Technique for precise placement of poller screws with intramedullary nailing of metaphysealfractures of the femur and the tibia[J].Injury，2011，42（2）：136-139.

[5]Hannah A，Aboelmagd T，Yip G，et al.A novel technique for accurate Poller （blocking）screw placement[J].Injury，2014，45（6）：1011-1014.

[6]赵刚，管孟芹，贺鹏.闭合复位微创逆行髓内钉治疗股骨髁上骨折疗效分析[J].骨科，2014，5（1）：46-48.

[7]Deepak MK，Jain K，Rajamanya KA，et al.Functional outcome of diaphyseal fractures of femur managed by closed intramedullary interlocking nailing in adults[J].Ann Afr Med，2012，11（1）：52-57.

[8]杨伟兵，张勇智，杨登峰，等.成人胫骨平台内侧解剖锁定钢板在儿童股骨髁上骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（4）：414-415.

[9]Kennedy MT，Mitra A，Hierlihy TG，et al.Subtrochanteric hip fractures treated with cerclage cables and long cephalomedullary nails：a review of 17 consecutive cases over 2 years[J].Injury，2011，42（11）：1317-1321.

[10]王荣生，石裕明，许育东，等.逆行髓内钉与锁定加压钢板内固定治疗股骨髁上骨折的疗效比较[J].广东医科大学学报，2017，35（4）：373-375.

[11]Gurkan V，Orhun H，Doganay M，etal.Retrograde intramedullary interlocking nailing in fractures of the distal femur[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2009，43（3）：199-205.

[12]黄忠兆，张立新，郝明，等.逆行交锁髓内钉治疗老年股骨髁上、髁间骨折[J].临床骨科杂志，2013，16（6）：629，632.

[13]李文成，刘秦松，蔡宇，等.锁定钢板与髓内钉治疗股骨远端骨折的临床对比分析[J].河北医学，2013，19（2）：177-180.

[14]冯利君，刘凯.股骨远端骨折应用逆行交锁髓内钉临床治疗分析[J].临床医学，2014，34（2）：70-71.

[15]李鹏，苗娜，王维彬，等.股骨髁锁定钢板治疗股骨远端粉碎性骨折的临床效果观察[J].中国综合临床，2014，24（6）：579-581.

[16]蒋守海，王春，夏建军，等.逆行交锁髓内钉与股骨远端锁定钢板内固定治疗股骨髁上骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（6）：566-567.