Article Info

剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于子宫前壁下段剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕处向子宫浆膜面生长，限于早期妊娠（≤12周）。从1978年Larsen等[1]报道第1例CSP开始，近年来随着二胎政策放开、剖宫产指征放宽剖宫产率不断升高，CSP发病率也呈上升趋势，其发生率已达1/2216-/1800，占剖宫产病史妇女的1.15%[2]。CSP如不能及时诊治有危及生命的风险。回顾分析青岛大学附属医院行超声引导下清宫术129例CSP患者临床资料，分析超声引导下清宫术治疗CSP的安全性及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月～2017年5月于青岛大学附属医院行超声引导下清宫术的129例CSP患者的临床资料，根据观察指标及评价标准分为成功组（n=118）与失败组（n=11），CSP 诊断依据病史、临床表现、β-HCG及超声，确诊主要依靠阴道超声。CSP超声诊断标准：①超声示妊娠囊组织位于子宫前壁剖宫产瘢痕处，可见原始心管搏动；②宫腔及宫颈管内空虚；③子宫前壁瘢痕处肌层连续性中断、变薄、甚至消失[3-4]。根据2016年中华医学会妇产科学分会计划生育组定义CSP分型入选CSP患者，具体如下。I型：①妊娠囊部分位于子宫瘢痕处，部分或大部分仍位于宫腔内；②瘢痕妊娠处肌层厚度＞3 mm。Ⅱ型：①妊娠囊部分位于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内；②瘢痕妊娠处肌层厚度≤3 mm。Ⅲ型：①妊娠囊完全位于子宫瘢痕处并凸向膀胱；②妊娠囊与膀胱之间肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。三种类型CSP瘢痕处见滋养层低阻血流信号[5]。患者年龄（33.0±7.7）岁；停经时间（47.4±12.8）d；孕囊大小（35.0±12.9）mm。 118 例成功病例（成功组）经超声证实为I型CSP，11例失败病例（失败组）超声均显示孕囊或包块局部或周围有较丰富的血流信号。

1.2 治疗

1.2.1 清宫前行超声检查确定妊娠囊大小、位置、肌层厚度及病灶周围血流信号，充分评估CSP行清宫术的可行性。术前查血常规、血型、血凝、肝炎全套并备血，备Foley气囊导尿管如清宫术中大出血给予宫腔压迫止血，手术室做好手术准备，以防术中大出血，能及时行子宫动脉栓塞术及手术。

1.2.2 手术方法与步骤 ①患者取截石位于检查台常规消毒铺巾。②超声定位下行清宫术，先清除剖宫产瘢痕以外的蜕膜组织，再清除妊娠囊，最后清除瘢痕处蜕膜和残余绒毛组织。清除妊娠组织时，一般吸引器压力为200～300 mmHg，避免压力过大引起子宫穿孔、膀胱损伤等危险。③超声示宫腔内无妊娠囊并确认清除物有绒毛组织。

1.2.3 随访 ①CSP患者术后第2天复查血β-HCG，如β-HCG下降理想，每周复查β-HCG至正常，1个月后复查超声；②如β-HCG下降不理想（＜15%）复查超声，如宫腔包块突出浆膜层局部血流信号较丰富，应及时手术治疗；如宫腔内包块不突出浆膜层，血流信号不丰富，给予米非司酮治疗（华润紫竹药业有限公司，产品批号：53150605），服药 1周复查 β-HCG、超声。根据血β-HCG、宫腔包块调整米非司酮用量至β-HCG降至正常、宫腔包块消失。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标：两组孕龄、孕囊大小、术前血β-HCG、子宫前壁肌层厚度、术中出血量的临床资料。评价标准：CSP患者清宫术后β-HCG下降理想、宫腔内无不均质包块、无阴道流血为成功组；术后β-HCG每天下降＜15%、宫腔内有不均质包块、阴道流血为失败组。118例清宫成功，成功率为91.5%（118/129）。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 16.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况的比较

两组患者妊娠年龄、孕囊大小、术前血β-HCG的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。成功组患者停经时间短于失败组，病灶处子宫前壁肌层厚度优于失败组，术中出血量少于失败组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗情况的比较（

±s）

2.2 失败病例的处理

11例失败病例，5例术后阴道流血，超声示宫腔内包块外突于前壁浆膜层与浆膜层分界不清，内部血流信号较丰富，行开腹瘢痕妊娠组织去除术，术后血β-HCG下降理想；5例CSP患者术后血β-HCG下降不理想，宫腔内见不均质包块，血流信号不丰富，包块未明显突出于浆膜层，口服米非司酮25～75 mg 治疗，平均服药时间（11±3）d，分别于术后49、50、55、56、60 d 血 β-HCG＜1.2 mIU/ml，宫腔包块吸收。1例CSP患者清宫时短时间内出血量超过500 ml，急症行子宫动脉栓塞术后行开腹瘢痕妊娠组织清除术。

3 讨论

目前CSP无统一治疗标准，常用方法有杀胚药物、子宫动脉栓塞术、CSP病灶切除术（经阴、开腹、腹腔镜、宫腔镜）、超声引导下清宫术[6]。①药物治疗对于孕龄＜8周、生命体征平稳、无子宫破裂征象的CSP患者适用。当血β-HCG＜5000 mIU/L药物治疗成功率高；血β-HCG＞5000 mIU/L存在心管搏动、妊娠包块增大时药物治疗失败率高[7-8]。②动脉栓塞术在 CSP中常被用于大出血的急救，如Ⅱ型CSP子宫活动度好，盆腔无粘连，瘢痕妊娠组织下缘距宫颈外口≤4.0 cm，可行经阴瘢痕妊娠组织去除术[9]；而腹腔镜手术适用于病情稳定的外生型CSP治疗[10]。开腹CSP病灶去除手术的优点为妊娠病灶去除确切，并能够修补瘢痕妊娠病灶的薄弱处。Wang等[11]认为宫腔镜可分辨妊娠囊及血管在胚囊部位的分布，在宫腔镜直视下电切掉妊娠囊。③郑井红等[12]认为B超下负压吸引术治疗CSP对于顶臀径≤6 mm的患者更安全。于晓兰等[13]认为超声提示CSP为内生型，瘢痕处子宫肌层厚度≥5mm，孕囊直径≤20 mm，血清β-HCG＜20 000 U/L超声引导下清宫术是一种很好的选择。Ozdamar等[14]认为β-HCG＜10000 mIU/ml，妊娠囊无心管搏动超声引导下清宫术成功率较高。有报道认为清宫术是瘢痕妊娠的最佳治疗方法[15]。

本研究118例CSP患者超声引导下清宫成功，成功率91.5%，当CSP孕龄＜7周，距离浆膜层厚度≥4.0 mm，病灶局部血流信号不丰富者行超声引导下清宫术其安全性及可行性较高。超声引导下行清宫术能避免盲目清宫引起的大出血、子宫穿孔、膀胱损伤等危险，具有创伤小、操作简单、安全性好、治疗周期短、费用低、住院时间短、并发症少、且能保留生育功能等优点。对于清宫失败的CSP，局部血流信号丰富宜行手术治疗；局部血流信号不丰富，可行药物保守治疗。积极有效的处理清宫失败的CSP患者能够减轻患者的精神负担。

[参考文献]

[1]Larsen JV，Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculusan unusual cause of postabortal haemorrhage：a case report[J].S Afr Med J，1978，53（4）：142-143.

[2]Seow KM，HuangLW，Lin YH，et al，cesarean scar pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

[3]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[4]杨清.剖宫产瘢痕妊娠研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（4）：361-365.

[5]中华医学会妇产科学分会计划生育组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[J].中华妇产科杂志，2016，51（8）：568-572.

[6]张立荣.剖宫产术后子宫切口妊娠的诊治进展[J].现代临床医学，2014，40（1）：3-4.

[7]向阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择[J].中国妇产科临床杂志，2012，13（6）：401-404.

[8]Timor-Tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.A review[J].Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.

[9]杨慧，戴红英，张晶晶，等.Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠手术方法的临床分析[J].现代妇产科进展，2016，25（10）：334-336.

[10]Wang G，Liu X，Bi F，et al.Evaluation of the efficacy of laparo scopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy[J].Fertil Steril，2014，101（5）：1501-1507.

[11]Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al.Endoscopic management of cesareanscar pregnancy[J].Fertil Steril，2006，85（2）：494.e1-4.

[12]郑井红，何媛，刘素萍，等.B超监护下的负压吸引术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠43例临床分析[J].中华妇产科杂志，2015，50（8）：582-585.

[13]于晓兰，张楠，左文莉.剖宫产瘢痕妊娠100例分析[J].中华医学杂志，2011，91（45）：3186-3189.

[14]Ozdamar O，Doger E，ArlLer S.Exogenous cesarean scar pregnancies managed by suction curettage alone or in combination with other therapeutic procedures：a series of 33 cases and analysis of complication profile[J].J Obstet Gynaecol Res，2016，42（8）：927-935.

[15]Polat I，Ekiz A，Acar DK，et al.Suction curettage as first line treatment in cases with cesarean scar pregnancy：feasibility andeffectivenessinearlypregnancy[J].J MaternFetalNeonatal Med，2016，29（7）：1066-1071.