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维持性血液透析（MHD）是我国大部分终末期肾脏病（ESRD）患者赖以生存的治疗手段。透析低血压（IDH）是血液透析（HD）的严重并发症，发生率高达20%～30%[1]，严重危害患者健康。本研究应用渐增血流量的治疗模式防治HD过程中IDH的发生，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1～10月在我院行MHD治疗的患者19例。其中男11例，女8例；年龄53～89岁，平均（68.9±10.8）岁。原发病为糖尿病肾病8例，慢性肾小球肾炎7例，高血压肾病3例，尿酸性肾病1例。MHD时间28～145 个月，平均（79.3±37.2）个月。均以动静脉内瘘为MHD用血管通路。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合慢性肾脏病5期（CKD5）的诊断标准：肾小球滤过率（GFR）<15 ml/min·1.73 m2≥3个月，且至少存在下列表现之一：a.肾脏病理形态学异常；b.具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常[2]。②HD间期基础血压正常或升高，收缩压≥140 mmHg和或舒张压≥90 mmHg。③MHD治疗≥12个月；④在近12周的HD过程中发生IDH＞12次（IDH的诊断标准：HD过程中平均动脉压（MAP）下降≥30 mmHg或收缩压＜90 mmHg，伴或不伴低血压症状，如意识障碍、肌肉痉挛、乏力、胸闷、心悸、冷汗、恶心、呕吐、便意等[3]）；⑤多次调整降压方案、重新评估干体重等治疗无法减少IDH的发生。

1.2.2 排除标准 ①慢性持续性低血压患者；②有IDH的明确诱因，如过敏、溶血反应、空气栓塞等。

1.3 治疗方法

所有患者均使用贝朗710500R透析机，F6HPS透析器，聚砜纤维膜，有效面积1.3 m2，碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，HD频率每周3次，4 h/次，HD治疗过程中禁食。每次HD以100 ml/min的血流量引血，15 min后血流量增加至120 ml/min，30 min后增加至 160 ml/min，45 min后增加至 180 ml/min，60 min后增加至200 ml/min，不再递增。当出现IDH时采取以往相同处理措施，如暂停超滤、降低血流量、回输生理盐水等，如无法缓解，可提前结束HD。该治疗方法连续实施12周。

1.4 观察指标

①监测HD前、HD中每小时和HD后肱动脉血压，出现症状随时测量，以MAP记录每次血压。MAP计算公式：MAP=1/3收缩压+2/3舒张压。②记录每位患者治疗前后12周IDH发生次数、HD时间及超滤量。③分别于治疗前及治疗后12周检测患者血红蛋白（Hb）、血浆清蛋白（Alb）及尿素氮（BUN）水平。根据DaugirdasⅡ公式计算单室尿素清除指数（spKT/V）。spKT/V=-ln（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W。公式中 ln 为自然对数，R为HD后与HD前BUN比值，t为HD时间（h），UF 为超滤量（L），W 为 HD 后体质量（kg）[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0完成数据统计，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后IDH发生率的比较

治疗后患者IDH的发生率显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 患者治疗前后IDH发生率的比较

2.2 治疗前后患者MAP、HD时间及超滤量的比较

治疗前后患者HD前MAP比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后 HD后 MAP、HD中最低MAP、HD时间及超滤量都显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 治疗前后患者MAP、HD时间及超滤量的比较（

±s）

2.3 治疗前后患者Hb、Alb及spKT/V的比较

治疗后患者Hb、Alb及spKT/V都显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 治疗前后患者Hb、Alb及spKT/V的比较（

±s）

3 讨论

近年来HD技术飞速发展，但IDH的发生率仍居高不下，国际报道约20%～30%。我国伴随人口老龄化的发展趋势，高龄、糖尿病及心血管不稳定患者占MHD人群组分比例显著升高，IDH发生率呈逐年上升趋势。IDH短期内可造成患者痛苦、影响单次HD的充分性、增加患者医疗花费及诱发非闭塞性肠系膜缺血。反复发作IDH的长期影响表现为增加内瘘栓塞风险、影响残余肾功能、引起心功能的下降、促进脑萎缩的发生和进展和增加患者死亡率[5]。2014年美国一项关于39 497例MHD患者的回顾性研究发现，IDH与MHD患者心血管疾病的发病率和死亡率强相关[6]。2016年我国复旦大学附属中山医院的一项前瞻性队列研究结果显示，IDH组全因死亡率、心血管归因病死率显著高于非IDH组[7]。

大量研究表明，IDH的发生与心功能减退[8]、自主神经功能紊乱[9]、贫血、低蛋白血症、超滤过量[10]等诸多因素相关。但反复发作的IDH可导致患者透析不充分，营养状况下降、容量负荷过重、免疫功能降低等，诱因进一步加重，IDH发作愈加频繁。IDH的诱因和结果相互促进，恶性循环[11]。故探索IDH的防治措施意义重大。

当前IDH的防治手段主要有：序贯HD[12-13]、可调钠 HD[14-15]、低温 HD[16-17]、高钙 HD[18-19]等，但调节血流量对HD过程中血压的影响却鲜有报道。

IDH的发病机制众说纷纭，但心脏因素已被大量临床及基础实验研究证实[20-23]。HD引血时，容量负荷及血流动力学急剧变化，刺激交感神经兴奋，动脉收缩，毛细血管床扩张，大量储备于静脉系统的血液动员，静脉回流加快，保障有效循环量及心肌血供。MHD患者由于长期血流动力学异常且多合并高血压、贫血、动静脉分流、糖脂代谢异常等，引起心脏及血管结构改变，造成冠脉缺血，心肌细胞凋亡，心功能减退。血管硬化、心肌收缩和（或）舒张功能减退，可导致心血管反应性下降，防御障碍[24]。尤其在高龄、HD年限长、糖尿病人群中，这些病变更为突出，IDH高发，这与本研究纳入的患者基本情况相符。HD初期，心血管反应性较差的患者，交感神经过度兴奋，诱发补充性血管收缩，降低皮肤组织的循环，因此，核心体温会升高，导致急性低血压的可能性增加。这也意味着，即使在维持血液容量的情况下，低血压也会突然发生[25]。HD初期逐渐增加血流量，可大幅降低血流动力学的波动，给反应性降低的心血管系统充足的代偿时间，减少对交感神经的过度刺激，降低HD过程中IDH的发生率。本研究对比改变HD引血方式前后患者IDH的发生率，结果显示应用渐增血流量治疗模式后，不但IDH的发生率显著下降，且HD治疗后、HD过程中的最低血压及HD时间均较前显著上升，提示该治疗模式对IDH的防治有明确效果。改良引血方式后超滤量较前显著增加，该结果也映证了IDH的发生并不完全与超滤过量，有效循环血量不足相关，可以解释临床大量HD间期体质量增加较少的患者仍反复出现IDH的现象。超滤量的增加，可有效降低心血管系统的负担，对MHD患者心功能的保护有积极意义。

HD初始1 h的低血流量模式是否会影响透析充分性，也是值得探讨的问题。本研究结果显示，spKT/V较治疗前显著升高，透析充分性加强。这可能得益于IDH的发生频率降低，HD时间延长，超滤量增加。

经渐增血流量的HD模式治疗3个月后，反映患者营养状况的指标，如Hb及Alb均较治疗前显著改善，患者一般情况的好转，有助于突破IDH诱因和结果的恶性循环，提高生活质量，延长生存期限。

综上所述，渐增血流量治疗模式可有效降低IDH的发生率，提高透析充分性，改善患者营养状况。

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