渐增血流量治疗模式在透析低血压中的应用效果
周 阳 叶 钒 尹金凤
南昌大学第四附属医院肾内科,江西南昌 330003
[摘要]目的 探讨渐增血流量治疗模式对透析低血压的防治效果。方法 选取2016年1~10月在我院行维持性血液透析(MHD)中频发透析低血压的患者19例,每次透析以100 ml/min的血流量引血,15 min后增加至120 ml/min,30 min后增加至160 ml/min,45 min后增加至180 ml/min,60 min后增加至200 ml/min,不再递增。该透析模式连续实施12周,每周3次,4 h/次。比较治疗前后透析低血压的发生率、透析后及透析中最低血压、透析时间、超滤量、血红蛋白、清蛋白及sp KT/V值的变化情况。结果治疗后透析低血压的发生率较治疗前显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。透析后血压、透析中最低血压、透析时间、超滤量、血红蛋白、清蛋白及sp KT/V值均显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论渐增血流量治疗模式可有效降低透析低血压的发生率,提高透析充分性,改善患者营养状况。
[关键词]维持性血液透析;透析低血压;透析血流量;透析充分性
维持性血液透析(MHD)是我国大部分终末期肾脏病(ESRD)患者赖以生存的治疗手段。透析低血压(IDH)是血液透析(HD)的严重并发症,发生率高达20%~30%[1],严重危害患者健康。本研究应用渐增血流量的治疗模式防治HD过程中IDH的发生,取得一定疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1~10月在我院行MHD治疗的患者19例。 其中男11例,女8例;年龄53~89岁,平均(68.9±10.8)岁。原发病为糖尿病肾病8例,慢性肾小球肾炎7例,高血压肾病3例,尿酸性肾病1例。MHD时间28~145 个月,平均(79.3±37.2)个月。 均以动静脉内瘘为MHD用血管通路。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 ①符合慢性肾脏病5期(CKD5)的诊断标准:肾小球滤过率(GFR)<15 ml/min·1.73 m2≥3个月,且至少存在下列表现之一:a.肾脏病理形态学异常;b.具备肾损害的指标,包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常[2]。②HD间期基础血压正常或升高,收缩压≥140 mmHg和或舒张压≥90 mmHg。③MHD治疗≥12个月;④在近12周的HD过程中发生IDH>12次(IDH的诊断标准:HD过程中平均动脉压(MAP)下降≥30 mmHg或收缩压<90 mmHg,伴或不伴低血压症状,如意识障碍、肌肉痉挛、乏力、胸闷、心悸、冷汗、恶心、呕吐、便意等[3]);⑤多次调整降压方案、重新评估干体重等治疗无法减少IDH的发生。
1.2.2 排除标准 ①慢性持续性低血压患者;②有IDH的明确诱因,如过敏、溶血反应、空气栓塞等。
1.3 治疗方法
所有患者均使用贝朗710500R透析机,F6HPS透析器,聚砜纤维膜,有效面积1.3 m2,碳酸氢盐透析液,透析液流量500 ml/min,HD频率每周3次,4 h/次,HD治疗过程中禁食。每次HD以100 ml/min的血流量引血,15 min后血流量增加至120 ml/min,30 min后增加至 160 ml/min,45 min后增加至 180 ml/min,60 min后增加至200 ml/min,不再递增。当出现IDH时采取以往相同处理措施,如暂停超滤、降低血流量、回输生理盐水等,如无法缓解,可提前结束HD。该治疗方法连续实施12周。
1.4 观察指标
①监测HD前、HD中每小时和HD后肱动脉血压,出现症状随时测量,以MAP记录每次血压。MAP计算公式:MAP=1/3收缩压+2/3舒张压。②记录每位患者治疗前后12周IDH发生次数、HD时间及超滤量。③分别于治疗前及治疗后12周检测患者血红蛋白(Hb)、血浆清蛋白(Alb)及尿素氮(BUN)水平。根据DaugirdasⅡ公式计算单室尿素清除指数(spKT/V)。spKT/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W。 公式中 ln 为自然对数,R为HD后与HD前BUN比值,t为HD时间(h),UF 为超滤量(L),W 为 HD 后体质量(kg)[4]
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0完成数据统计,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用 t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者治疗前后IDH发生率的比较
治疗后患者IDH的发生率显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 患者治疗前后IDH发生率的比较

2.2 治疗前后患者MAP、HD时间及超滤量的比较
治疗前后患者HD前MAP比较差异无统计学意义 (P>0.05)。 治疗后 HD后 MAP、HD中最低MAP、HD时间及超滤量都显著高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 治疗前后患者MAP、HD时间及超滤量的比较(±s)

2.3 治疗前后患者Hb、Alb及spKT/V的比较
治疗后患者Hb、Alb及spKT/V都显著高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
表3 治疗前后患者Hb、Alb及spKT/V的比较(±s)

3 讨论
近年来HD技术飞速发展,但IDH的发生率仍居高不下,国际报道约20%~30%。我国伴随人口老龄化的发展趋势,高龄、糖尿病及心血管不稳定患者占MHD人群组分比例显著升高,IDH发生率呈逐年上升趋势。IDH短期内可造成患者痛苦、影响单次HD的充分性、增加患者医疗花费及诱发非闭塞性肠系膜缺血。反复发作IDH的长期影响表现为增加内瘘栓塞风险、影响残余肾功能、引起心功能的下降、促进脑萎缩的发生和进展和增加患者死亡率[5]。2014年美国一项关于39 497例MHD患者的回顾性研究发现,IDH与MHD患者心血管疾病的发病率和死亡率强相关[6]。2016年我国复旦大学附属中山医院的一项前瞻性队列研究结果显示,IDH组全因死亡率、心血管归因病死率显著高于非IDH组[7]
大量研究表明,IDH的发生与心功能减退[8]、自主神经功能紊乱[9]、贫血、低蛋白血症、超滤过量[10]等诸多因素相关。但反复发作的IDH可导致患者透析不充分,营养状况下降、容量负荷过重、免疫功能降低等,诱因进一步加重,IDH发作愈加频繁。IDH的诱因和结果相互促进,恶性循环[11]。故探索IDH的防治措施意义重大。
当前IDH的防治手段主要有:序贯HD[12-13]、可调钠 HD[14-15]、低温 HD[16-17]、高钙 HD[18-19]等,但调节血流量对HD过程中血压的影响却鲜有报道。
IDH的发病机制众说纷纭,但心脏因素已被大量临床及基础实验研究证实[20-23]。HD引血时,容量负荷及血流动力学急剧变化,刺激交感神经兴奋,动脉收缩,毛细血管床扩张,大量储备于静脉系统的血液动员,静脉回流加快,保障有效循环量及心肌血供。MHD患者由于长期血流动力学异常且多合并高血压、贫血、动静脉分流、糖脂代谢异常等,引起心脏及血管结构改变,造成冠脉缺血,心肌细胞凋亡,心功能减退。血管硬化、心肌收缩和(或)舒张功能减退,可导致心血管反应性下降,防御障碍[24]。尤其在高龄、HD年限长、糖尿病人群中,这些病变更为突出,IDH高发,这与本研究纳入的患者基本情况相符。HD初期,心血管反应性较差的患者,交感神经过度兴奋,诱发补充性血管收缩,降低皮肤组织的循环,因此,核心体温会升高,导致急性低血压的可能性增加。这也意味着,即使在维持血液容量的情况下,低血压也会突然发生[25]。HD初期逐渐增加血流量,可大幅降低血流动力学的波动,给反应性降低的心血管系统充足的代偿时间,减少对交感神经的过度刺激,降低HD过程中IDH的发生率。本研究对比改变HD引血方式前后患者IDH的发生率,结果显示应用渐增血流量治疗模式后,不但IDH的发生率显著下降,且HD治疗后、HD过程中的最低血压及HD时间均较前显著上升,提示该治疗模式对IDH的防治有明确效果。改良引血方式后超滤量较前显著增加,该结果也映证了IDH的发生并不完全与超滤过量,有效循环血量不足相关,可以解释临床大量HD间期体质量增加较少的患者仍反复出现IDH的现象。超滤量的增加,可有效降低心血管系统的负担,对MHD患者心功能的保护有积极意义。
HD初始1 h的低血流量模式是否会影响透析充分性,也是值得探讨的问题。本研究结果显示,spKT/V较治疗前显著升高,透析充分性加强。这可能得益于IDH的发生频率降低,HD时间延长,超滤量增加。
经渐增血流量的HD模式治疗3个月后,反映患者营养状况的指标,如Hb及Alb均较治疗前显著改善,患者一般情况的好转,有助于突破IDH诱因和结果的恶性循环,提高生活质量,延长生存期限。
综上所述,渐增血流量治疗模式可有效降低IDH的发生率,提高透析充分性,改善患者营养状况。
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The effect of slowly increasing blood flow rate treatment on intradialytic hypotension
ZHOU Yang YE Fan YIN Jin-feng
Department of Nephrology,the Fourth Hospital Affiliated to Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330003,China
[Abstract]Objective To explore the therapeutic effect of slowly increasing blood flow rate treatment on intradialytic hypotension.Methods A total of 19 patients who have frequent intradialytic hypotension during the treatment of maintenance hemodialysis in our hospital from January to October 2016,were selected,who were treated with slowly increasing blood flow rate hemodialysis.Each time the patient′s blood was extracted at the blood flow rate of 100 ml/min,then increased to 120 ml/min after 15 minutes,30 minutes later increased to 160 ml/min,increased to 180 ml/min after 45 minutes,60 minutes later increased to 200 ml/min,no longer increases.The hemodialysis mode was performed continuously for 12 weeks,3 times a week for 4 hours.The incidence of intradialytic hypotension,after treatment blood pressure,the lowest blood pressure in hemodialysis,hemodialysis time,ultrafiltration,hemoglobin,albumin and spKT/V were compared.Results The incidence of intradialytic hypotension after treatment was much lower than before treatment,with a statistical difference(P<0.05).The after treatment blood pressure,the lowest blood pressure in hemodialysis,hemodialysis time,ultrafiltration,hemoglobin,albumin and spKT/V were all increased,and the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Slowly increasing blood flow rate treatment model can effectively reduce the incidence of intradialytic hypotension,improve hemodialysis sufficiency,and improve the nutritional status of patients.
[Key words]Maintenance hemodialysis;Intradialytic hypotension;Hemodialysis blood flow rate;Dialysis adequacy
[中图分类号]R692.5
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721(2018)4(c)-0054-04
[作者简介]周阳(1983-),女,硕士,主治医师,研究方向:肾脏病学
▲通讯作者:叶钒(1978-),女,本科,副主任护师,研究方向:肾病护理及血透管理
(收稿日期:2018-01-24 本文编辑:崔建中)