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Mirizzi综合征指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压迫或炎症波及，引起肝总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能损害的一系列症候群[1]，实际是胆囊结石的一种并发症[2]，而不是一个独立的疾病，是手术治疗的绝对适应证。因术前不易明确诊断，术中胆囊三角水肿粘连易导致胆管损伤，一直被认为是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜技术日益成熟，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[3]，Mirizzi综合征作为胆囊结石的一种并发症，腹腔镜越来越多地应用到Mirizzi综合征的诊治中。本文回顾性分析37例Mirizzi综合征患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2002年1月～2016年12月共行腹腔镜胆囊切除术2738例，其中围术期确诊为Mirizzi综合征37例（占1.35%），其中男 16例，女21 例；年龄36～65岁，中位年龄48.5岁；所有患者均有不同程度反复发作的右上腹疼痛；平均病程18个月（3个月～25年）；合并黄疸者6例，合并发热者7例。实验室检查示白细胞升高且中性粒细胞升高19例，转氨酶及转肽酶升高15例，胆红素升高18例。患者均行超声检查提示胆囊结石，其中胆囊颈部及胆囊管结石22例，肝总管扩张15例，“三管征”5例。腹部CT检查23例，均提示胆囊或胆囊管结石，5例肝总管扩张。MRCP检查12例，9例提示胆囊及胆囊颈部结石，9例肝总管及以上扩张，8例可见肝总管受压，1例胆总管结石。37例患者中，术前诊断11例，余均为术中诊断。所有患者均已签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法

所有患者均采用四孔法腹腔镜胆囊切除术。术中探查胆囊三角，显露胆囊管、胆总管、肝总管结构，如解剖不明确时行胆总管造影检查，发现胆囊壶腹部或胆囊管结石嵌顿并压迫肝总管，结合术前检查确诊Mirizzi综合征。将结石推入胆囊，分离胆囊三角，尽量靠近胆囊，如前入路分离困难，可先分离胆囊后三角，用吸引器钝性分离，必要时超声刀处理局部条索组织。如结石嵌顿牢固无法还纳，可行胆囊管前壁切开取石；如局部解剖结构不清，可用25%泛影葡胺行胆总管造影；如胆囊三角局部分离困难或存在小瘘口，可顺行或逆行切除胆囊，保留部分壶腹部组织以行残端缝合或瘘口修补；胆总管结石行胆总管切开胆道镜探查取石、T管引流术。手术不要追求完整切除胆囊及充分游离胆囊管，胆囊管残端无法夹闭者可缝扎；如遇粘连严重无法分离或瘘口缺损较大、手术困难等情况及时中转开腹手术。术中根据实际情况在温氏孔处放置引流管。

2 结果

围术期确诊Mirizzi综合征共37例。Csendes分型Ⅰ型28例，其中18例行腹腔镜胆囊切除术，7例行腹腔镜胆囊次全切除术，2例因粘连严重中转开腹行胆囊切除术，1例因肝总管损伤中转开腹行胆囊切除+肝总管瘘口修补+T管引流术（用可吸收线缝合修补，或胆囊壶腹部组织覆盖后缝合修补肝总管瘘口）；Ⅱ型8例，其中5例行腹腔镜胆囊次全切除+肝总管瘘口修补术（2例为预防肝总管狭窄而放置T管），1例合并胆总管结石行腹腔镜胆总管切开取石+胆囊次全切除+肝总管瘘口修补+T管引流术（T管跨过瘘口部位），2例因肝总管损伤中转开腹行胆囊切除+肝总管瘘口修补+T管引流术；Ⅲ型1例，行胆总管造影发现肝总管局部缺损过大，腹腔镜下修补困难而中转开腹行胆囊空肠Roux-en-Y吻合术；无Ⅳ型病例（表1）。

表1 本组Mirizzi综合征患者Csendes分型及所行术式

3 讨论

Mirizzi综合征为胆囊结石的一个并发症，最早在1948年，阿根廷医师Mirizzi根据术中胆道造影结果首次报道，即由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压迫或炎症波及，引起肝总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能损害的一系列症候群。在胆道外科手术中，Mirizzi综合征的发生率为0.7%～1.4%[4]，术前诊断率不足20%[5]。本研究37例Mirizzi综合征占同期胆道手术的1.35%，与报道数据相近。因Mirizzi综合征术前易漏诊，术中易致胆管损伤，故需引起外科医师的警惕和重视。总结37例Mirizzi综合征患者的治疗经验，笔者认为只有掌握Mirizzi综合征局部解剖特点及病理特点，提高术前诊断率，术中仔细分离，才能减少术中副损伤，提高治愈率。

3.1 Mirizzi综合征发病机制和病理特点

Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管开口过低并与肝总管伴行一段距离，相邻两管壁有时缺如或仅间隔一层纤薄的纤维膜。胆囊结石一旦嵌顿于胆囊颈部或胆囊管中，则易压迫胆囊管及肝总管，导致肝总管以上及肝内胆管扩张，局部炎症反复发作，导致胆囊与肝总管炎性粘连，引起肝总管梗阻狭窄，导致胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能损害等一系列症候群。结石长期嵌顿刺激胆囊管及肝总管侧壁，局部发生炎症、溃疡、坏死，可导致胆囊胆管内瘘，甚至完全破坏肝总管壁。

3.2 Mirizzi综合征的临床诊断

研究表明，术前明确Mirizzi综合征的诊断，可明显降低胆管损伤的发生率[6]。Mirizzi综合征的临床表现无特异性，胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能损害等一系列症候群可存在于多种胆道梗阻性疾病中；其实验室检查亦无特异性，表现为白细胞升高、血清胆红素升高、转氨酶升高等。

Mirizzi综合征的诊断主要依赖影像学检查。超声作为胆道疾病的首选，可发现胆囊结石、肝总管增宽，但其诊断的灵敏度较低，本研究中所有患者均行超声检查，仅5例可见典型Mirizzi综合征的“三管征”，诊断灵敏度为13.5%。虽然CT可显示增厚的胆囊壁及扩张的胆管，并可三维重建，但因阴性结石不能良好显影，及胆囊三角部位炎症导致局部解剖结构识别困难，其诊断Mirizzi综合征的灵敏度亦不高，本研究中23例行CT检查，仅5例确诊Mirizzi综合征，诊断灵敏度为21.7%。因为ERCP费用较高，为有创检查，操作技术难在基层医院普及，并可引起胆管感染、胰腺炎等并发症，其不作为Mirizzi综合征的常规诊断方法[7]。MRCP已在各级医院广泛应用，可清晰呈现胆囊三角部位的结石及胆总管、肝总管是否受压狭窄，有助于鉴别胆管炎症和胆管良恶性肿瘤，明确胆管梗阻部位及原因，具有无辐射、无创、诊断灵敏度高等优势，本研究中12例行MRCP，确诊Mirizzi综合征8例，诊断灵敏度为75%，有研究报道，MRCP对Mirizzi综合征的诊断灵敏度达93%～100%，特异度达98%[8]，故可作为确诊Mirizzi综合征的首选检查。

本研究结果提示，胆囊结石患者反复腹痛，继发发热及梗阻性黄疸，超声、CT或MRCP发现如下特点应考虑Mirizzi综合征：胆囊颈部或胆囊管存在较大结石，该水平以上肝内外胆管扩张，以下胆管无扩张，或发现典型的“三管征”。

3.3 腹腔镜Mirizzi综合征的手术体会

Mirizzi综合征的治疗原则是切除病变胆囊，取尽结石，解除胆道梗阻，修补胆管缺损及通畅胆汁引流[9]。手术的核心问题是纠正已有的胆管损伤及狭窄，避免发生新的胆管损伤。结合文献报道[10-11]，术中应遵循如下原则：①辨清胆总管；②显露三管、解剖胆囊三角、离断胆管、取尽结石。若局部解剖结构不清，无法确定管道位置及其与临近组织的关系时，术中可行胆总管造影，切不可盲目离断；③优化修补方案，必要时保留部分胆囊壶腹部组织用于胆道修补，避免胆管损伤和狭窄。

总结本研究37例Mirizzi综合征患者的临床资料，术前诊断困难，炎症粘连导致胆囊三角及周围结构解剖不清，加之胆囊胆管瘘的存在，增加了胆管损伤的概率，因此Mirizzi综合征的诊治需外科医生的经验和技巧，其体会是：①辨清胆囊三角的解剖结构，确定胆囊管走向及结石嵌顿部位，将嵌顿结石还纳胆囊，还纳困难者可行胆囊局部切开取石，胆囊张力较高者可行胆囊穿刺减压；②对局部解剖关系不清，术中胆管造影有助于了解局部解剖关系及是否存在胆囊胆管瘘等情况；③解剖胆囊三角时先打开前后三角的局部浆膜层，采用吸引器钝性分离局部脂肪组织，圆钝的吸引器不易造成局部损伤，超声刀或电钩切开局部纤维条索组织，不建议用电凝操作以免造成胆管损伤；④对存在胆囊三角胼胝体样改变或胆囊胆管瘘者，建议用逆行法切除胆囊后，用胆囊壶腹部组织修补胆道瘘口或可吸收线直接间断缝合关闭残端，局部放置引流管；⑤对局部粘连严重或胆道瘘口过大的部分CsendesⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者，视手术条件及技术力量适时中转开腹，避免勉强行腹腔镜手术造成严重的胆管损伤。

Mirizzi综合征作为胆囊结石的一种并发症，无特异性的临床症状和体征，对反复腹痛继发发热及梗阻性黄疸的胆囊结石患者，超声等检查示胆道梗阻，应警惕Mirizzi综合征，及时完善MRCP检查明确诊断，以降低术中胆管损伤的风险。术中应严格遵循手术原则，细致操作，清晰解剖，必要时中转开腹手术，切忌盲目离断管道组织。对CsendesⅠ型和部分Ⅱ型患者，腹腔镜手术有微创、康复快速的优点，是安全可行的[12-15]；对局部粘连严重或胆道瘘口过大的部分Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者，为避免不必要的副损伤和并发症，应适时中转开腹或直接采用传统开腹手术治疗。随着腹腔镜技术的发展和成熟，腹腔镜手术在Mirizzi综合征的治疗中会得到更广泛的应用。

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