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周围神经病是指累及脊神经及发自脑干腹外侧脑神经的一大类疾病，病因、病位范围及病程各异。病因包括自身免疫、变性、中毒、营养缺乏、遗传代谢、机械压迫及神经元损伤等；病程可分为急性、亚急性、慢性、再发或复发性等；受累病理形式包括沃勒变性、轴索变性、神经元变性、节段性脱髓鞘等；临床症状、体征包括运动神经刺激或麻痹症状、腱反射减弱或消失、感觉障碍、畸形及营养障碍、自主神经功能障碍等。不同疾病的诊断方法、治疗及预后存在较大差异。神经传导速度和肌电图检查有助于周围神经病的诊断。多种周围神经病临床治疗困难，预后不佳[1]。

中医对周围神经病各家看法不同，辨证不一，治疗各异。多数周围神经病可划归中医“痿证”范畴[2]。“痿”并非一个独立的疾病，而是以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主要特征的一类疾病的总称，记载首见于《素问·痿论》，指出五脏均可致“痿”，并将之分为“脉痿”“筋痿”“肉痿”“骨痿”“痿躄”等不同类型。另有部分周围神经病以感觉异常如疼痛、麻木为主要表现，则可划归“痹病”范畴[2]。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》中提出“不仁或痛者，为痹；弱而不用者，为痿。”陈志刚教授根据多年经验，提出根据疾病西医分类，针对不同病程、病因进行“辨病论治”，每获良效。

1 陈志刚教授辨病论治周围神经病经验

1.1 急性/亚急性周围神经病[6]

一类与物理性因素相关，如嵌压等导致的各种单神经病及神经丛病综合征。临床以臂丛神经病为常见，主要表现为一侧肩背部及上肢疼痛，伴肩胛带或上肢肌肉无力、萎缩及感觉缺失，也有报道症状涉及脑神经或下肢神经支配部位，临床表现多样[3]。另一类则与感染相关，典型者如特发性面神经麻痹（Bell palsy，BP）、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）等。病毒感染是BP的重要致病因素，临床研究表明，多数BP患者血清、体液、脑脊液和神经组织活检可检出高水平的人带状疱疹病毒DNA或抗体[4]。GBS常于呼吸道感染、腹泻等1～2周后发病。西医目前认为该病系空肠弯曲菌等病原体感染后启动自身免疫反应所致[5]。

中医认为此类疾病与感受外邪有关，此处外邪包括风寒、风热、湿热、浊毒、火毒等，根据具体情况及诱因而定。陈志刚教授认为外邪可“袭络”“阻络”。邪壅经络，阳气遭厄，精微难布，筋脉失养，筋失柔润，而为痿。治疗当以祛外邪为主，根据外邪类型，可予祛风、散寒、祛湿、清热、利浊、降火之法。而“风”为百病之长，多与其他外邪并入，用药时需适当配伍祛风散邪药物，尤其应注重藤类药物的运用，如热性病加忍冬藤、寒热不著者加海风藤、疼痛明显者则加青风藤；但因有络病，脉络受阻，需注意不可过用寒凉药物，以免寒凝阻遏阳气，影响气血畅运。

同时，陈志刚教授认为，补益气血在“痿证”的治疗中也具有重要意义。秦汉时代提出“治痿独取阳明”之治疗大法，此处“独取”并非唯一选择，而是突出“脾胃”在痿证治疗中的重要性。明·李中梓《医宗必读·痿》云，“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，带脉不能收引，故足痿不用。”故痿病需以养气血为基本考虑，适当通阳很重要。可适当应用桂枝、鹿角、仙茅等，瘀血较盛可加用鬼箭羽，必要时配伍附子增强通阳之效。有部分辨证为热型者，在使用通阳药物时可配伍生地、知母等佐制药物之热。

部分患者以“麻木”为主要表现，《丹溪心法》云：“手足麻者属气虚，手足木者有湿痰死血”。陈志刚教授认为一旦出现麻木，考虑病变多累及络，当痰瘀并治，应活血或养血以通络，并适当加用虫类药以活血搜风剔络，药用皂角刺、白芥子、威灵仙、水蛭、

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虫、桃仁、红花、全蝎、蜈蚣、穿山龙、穿山甲等。

1.2 慢性周围神经病

常见的有代谢性、肿瘤性、营养障碍性、遗传相关性周围神经病等。其临床特点为慢性、隐匿性、进展性的神经损害表现，疼痛和感觉异常表现突出，可合并运动神经症状[6]。其中以糖尿病周围神经病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）发病率最高。DPN是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，发病机制复杂，包括终末糖基化产物形成、山梨醇途径、氧化－抗氧化失衡、蛋白激酶激活等多个病理途径[7]。中医认为，DPN属本虚标实之证，本虚以气虚、阴虚为主，渐至阴阳两虚，标实则责之瘀血、痰浊等，总以脉络不通为主[8]。有研究总结660例DPN的中医证型分布发现，证型占比由高到低依次为阴虚血瘀证（39.24%）、阳虚血瘀证（29.39%）、痰瘀滞络证（19.24%）、阴虚风动证（12.12%）[9]。上述基础慢性虚损性疾病均可造成中医的痿证、痹证或痿痹并病，患者久痿后可出现下肢的痿嬖，重者腰脊不举，更重者则至中医所称“痱证”，即“足废不能用”甚则“大肉渐脱”。在颅神经损害中，则可出现“瘖”，如多颅神经炎则可表现为吞咽、发声困难，“舌强不能言”等[7]。

陈志刚教授认为，此类疾病应从内伤、积损角度来考虑[8]。内伤涉及脏腑，需根据上中下三焦辨证确定问题所在。除上文所言脾胃亏虚外，更应注重下焦问题。饮食不当致营养失衡，糖尿病、尿毒症久病脏器虚衰，致痰浊瘀血内生，尿毒症、酗酒浊毒酒毒滞留，下及肝肾，汲灼肾水，肝肾亏损，髓枯筋痿。某些周围神经病也会合并膀胱直肠功能障碍，中医同样责之于肾。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》：“痿之为状，……有肾水不能胜心火，……肾主两足，故骨髓衰竭，有使内太过而使然”，发生痿躄。治疗上除着重气血问题外，应适当加用补肾药物。除滋补肾阴外，需根据情况应用补肾阳药物。如糖尿病合并周围神经病，即已阴损及阳，已伴随出现阳虚的症状，可配合使用补阳还五汤类方、黄芪桂枝五物汤类方等，河间地黄饮子则用于治疗瘖痱。

1.3 复发性周围神经病

此类疾病特点是周围神经受累症状反复发作，有间歇期（或缓解期），如慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）、卟啉病性多发性神经病以及合并周围神经病的重症肌无力等。CIDP是累及神经根及周围神经的自身免疫疾病，以脱髓鞘病变为主，病因不明。有证据表明激素、IVIG、血浆置换及免疫抑制剂治疗均有一定疗效[10]，但或费用较高或副作用较大，且复发率高。有报道尝试应用中药口服与外洗联合针灸、推拿、康复等中医综合治疗方法可改善患肢功能、缩短病程、降低致残率[11]。

陈志刚教授认为此类疾病需从“伏邪理论”角度认识。所谓伏邪者，指藏于体内而不立即发病的病邪。伏邪学说最早起源于《内经》，《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温”。《素问·金匮真言论》云：“藏于精者，春不病温”。清·刘吉人的《伏邪新书》云，“感六淫而不即病过后方发者，总谓之曰伏邪。”现代研究发现，很多特定病原体都有伏邪特点：隐匿、积聚、动态，潜伏期无症状，发作期多有发热[12]。任继学提出外感伏邪、内伤伏邪之分[13]。即内伤杂病未根治而留下的邪气伏留于内，如中风与复中、哮喘等。甚至某些先天性疾病亦可认为遗有父母先天之伏毒。近年来，伏邪理论被广泛用于治疗感染性与自身免疫性等疾病，如汤阳等[14]基于伏邪学说论治亚急性甲状腺炎，许前磊等[15]从伏邪理论探讨艾滋病论治等。

陈志刚教授认为，复发性周围神经病的核心病机是正气虚衰，脏腑失调而致痰浊毒瘀内生，邪伏于内，其中以脾肾亏虚为根本。肾为先天之本，一身元气之根，先天禀赋不足，决定了发病易感性，且病后常缠绵不愈；肾精亏虚，则四肢骨骼肌肉痿软不用；脾为后天之本，主一身肌肉，气血生化不足，故肌肉痿软无力。脾肾为后天与先天的关系，故认为脾肾亏虚、气血不足、筋肉失养为此类疾病的基本病机。“正虚”贯穿疾病整个过程，是邪伏的原因；“遇触而发”，多于感染、过度劳累、情绪激动、精神刺激等诱发或使病情加剧，且易复发，是伏邪的发病形式；其难治性则体现了伏邪潜伏，缠绵难解。治疗此类疾病当以“益气扶正，化浊解毒”为法，复发的急性期当扶正祛邪并举，在补脾肾基础上，注意祛除伏邪，增加清热解毒、祛湿化浊等中药，如半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、蜂房等，可抑制过亢免疫反应，补清兼施、益削并举；当患者正气渐复，邪气削减而未净时，当以补为主，继续复正气、祛邪外达，同时减少祛邪之药；当患者邪气渐净或已净，正气虽复但仍未充盈时，则以补虚、调补脾肾为主，继续提高人体正气，化邪并防邪再侵而复发。

2 验案两则

验案1：贾某，女，39岁，2016年10月13日初诊。主诉“右肩、臂、手活动不利伴疼痛3月”。发病前有乙肝疫苗接种史。患者3个月来右肩、臂、手活动不利，伴间断疼痛，夜间著，疼痛侧肢体畏寒。症状进行性加重，外院予牵引治疗无效，后诊为“臂丛神经损伤”，予维生素B1、腺苷钴胺及鼠神经营养因子营养神经，口服强的松，康复、按摩等治疗无好转。纳眠可，二便调。查体：右手大、小鱼际肌、肱二头肌、肱三头肌、前臂肌群均萎缩，垂腕，对指无力。舌淡红略胖，苔薄白，脉滑。臂丛神经 MRI：C6/7、C7/T1右侧椎间孔区域异常信号，右侧C6/7神经根显示欠佳。肌电图：右小指展肌、右第一骨间背侧肌、右伸指总肌呈神经源性改变。西医诊断“臂丛神经病”，中医诊断痿病瘀血阻络，予黄芪赤风汤加味，方药如下：生黄芪30 g，赤芍15 g，防风 15 g，桂枝 12 g，制附片 9 g，青风藤 20 g，细辛6 g，海风藤 15 g，徐长卿 30 g，穿山龙 20 g，红花 6 g，蜂房 12 g，全蝎 3 g，川芎 12 g，生地 15 g，生甘草 10 g。28剂后二诊右臂疼痛减轻，余无改善。予上方基础上加减，细辛减量至3 g，红花加量至12 g，并加用片姜黄15 g，鹿角 6 g，三七10 g，并予外洗方：川草乌各30 g，透骨草 60 g，丁香 5 g，细辛 30 g，艾叶 30 g，红花40 g，芒硝120 g，枯矾90 g。用药2个月后三诊，右肩臂手疼痛明显减轻，活动不利改善。上方去细辛、徐长卿、青风藤、全蝎、川芎、生地，桂枝、赤芍、附片、鹿角、蜂房酌减，黄芪加至45 g，并加威灵仙15 g，葛根20 g。连用3个月后四诊，症状大部分缓解，仅遗留右前臂后侧偶有麻木，右拇指背伸不能，已可从事正常工作。

验案2：多某，男，55岁，2017年10月19日初诊。主诉“双下肢麻木、行走困难3月余”。患者自3月前无明显诱因出现双下肢麻木、疼痛，无法行走，经营养神经等治疗稍有改善，来诊时双下肢麻木、疼痛，可短距离行走，走路不稳，双手指尖麻木，稍有震颤，双下肢畏寒。夜间易醒，纳眠可，二便调。舌暗红，苔黄，脉滑小数。辅助检查：脑脊液相关检查：脑脊液蛋白54 mg/dl，IgA0.6 mg/dl，IgG8.9 mg/dl，细胞学可见少量淋巴细胞及红细胞。胸髓MRI：T2WI脊髓圆锥中央区片状稍长T2信号。肌电图：双腓浅神经、双胫神经感觉传导未引出肯定波形，双尺神经感觉传导波幅减低，F波：左胫神经潜伏期延长。西医诊断：“免疫介导性脱髓鞘病（中枢、周围）可能性大”，中医辨病痿病脾肾不足。考虑存在免疫介导因素，病程长且存在复发可能，故从“伏邪”角度论治，在祛风通络、补益肝肾基础上，适当加用增强免疫力药物。方药如下：生黄芪30 g，赤芍 12 g，防风 12 g，鸡血藤 25 g，海风藤 15 g，青风藤20 g，制附片6 g，鹿角片12 g，鬼箭羽 15 g，皂角刺 6 g，全蝎5 g，天麻 12 g，生薏苡仁30 g，绵萆薢30 g，黄柏 12 g，川牛膝 15 g，穿山龙 20 g，生甘草 10 g。外洗药物：艾叶 45 g，细辛 30 g，红花 45 g，透骨草60 g，川芎 30 g，桑枝 30 g，花椒 30 g。用药 14 付后二诊，患者双下肢疼痛基本缓解，双上肢麻木明显改善，双下肢麻木稍有改善，行走改善，基本脱离轮椅，睡眠好转。舌脉见：舌暗红，苔薄。上方基础上，提高生黄芪、制附片、天麻及黄柏用量，分别为：生黄芪45 g，制附片10 g，天麻20 g，黄柏9 g，并加蜂房9 g半枝莲25 g。12月份再诊，麻木大减，仅足掌部分麻木，已能从容步行数百米，上下楼无困难，生活恢复自理。

3 小结

周围神经病是病因复杂、病程不一及临床表现多样的一大类疾病，中医涉及痿病、痹病、瘖痱等不同范畴。陈志刚教授根据病程、病因的不同进行“辨病论治”，病证结合，对急性/亚急性病程者以祛邪为主，注重祛风通络、活血通阳；对慢性病程者在补气活血基础上强调补肾；而对复发性周围神经病则从伏邪角度认识，提出以“益气扶正，化浊解毒”为根本大法分阶段治疗，常可获得理想的效果。

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