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多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种发病多因性、临床表现呈多态性的女性内分泌紊乱症候群，临床以排卵障碍、高雄激素或胰岛素抵抗（insulin resistence，IR）、卵巢多囊样改变等为主要特征。近年来，本病的发病率急剧上升，流行病学显示[1]，本病发病率为6%～11%，其中无论肥胖与否70%患者伴随IR。PCOS-IR患者由于内分泌及代谢紊乱严重，更易增加远期2型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等并发症的发病风险。

IR是指胰腺分泌的胰岛素不能发挥应有的生物学效应以满足外周组织对葡萄糖的摄取和利用[2]，使外周组织对胰岛素的敏感性和反应性降低，主要原因为脂肪代谢异常，脂肪异常分布、过度堆积。此时胰岛素代偿性分泌增多，出现高胰岛素血症。现代研究表明[3]，IR可导致PCOS患者的卵巢体积增大，影响卵巢形态及内分泌功能，分析其可能是PCOS病情发生、发展的始动因素及中心环节。

笔者师从王国华教授多年，受益匪浅。王教授总结多年临床经验认为，随着女性生活压力的增加、生活方式的改变，PCOS-IR的主要发病原因为脾虚与气郁，中焦气机运化不利痰瘀内生，壅塞胞宫，“痰”与“瘀”既是病理产物又是致病因素。在治疗上，王国华教授认为不可用峻猛攻伐之品，应标本兼治，以治本为主。若使用大量消痰祛瘀之药则脾气受损，痰瘀虽暂消而易复生；同时兼顾他脏不利影响中州气机运化因素，时时以中医整体观为指导，辨证论治。

1 中州气机失运，生痰、致瘀，痰瘀互结

大多数医家认为“胰脾同源”[4]，同时PCOS-IR患者还常伴随肥胖和内分泌代谢紊乱，“脾主运化”“脾散精”，将水谷精微布散全身，其功能相当于西医学中“代谢”。脾主运化转输，主升清，喜燥；胃主受纳腐熟，主降浊，喜湿；脾与胃相表里为水谷之海、气血生化之源，妇女的经带胎产生理变化无不依赖脾胃生化气血来提供物质基础，脾胃阴阳相合，升降相因，燥湿互济，共同完成饮食物的消化吸收。若脾为湿困、脾气虚弱，则脾失健运、散精失职，无权为胃行其津液，如朱丹溪云“脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化”。脾胃为升降之枢纽，升降失调，水谷不运，痰因之而生，故曰“脾为生痰之源”。

“脾统血”，脾有化生、统摄血液功能。若脾虚，运化失常，气血化生无源，气虚无力运血，血液运行缓滞，凝结成瘀；或脾气虚，无以摄血，致血溢于脉外成瘀；或因痰湿阻滞气机，致气滞痰瘀交阻。痰瘀互结，壅塞胞宫，遂成窠囊。有研究发现[5]，血瘀则血液循环缓慢，血管内皮细胞损伤及微循环障碍阻碍了物质交换顺利进行，妨碍胰岛素有效与受体结合，影响胰岛素信号转导，成为了PCOS-IR发病的一个重要因素。

元代朱丹溪在《丹溪心法》[6]中记载：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”，其提出“痰夹瘀血，遂成窠囊”。明代万全《万氏妇人科》[7]：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开，挟痰者，痰涎雍滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病”。《景岳全书》云[8]：“夫人之多痰，皆由中虚使然，果使脾强胃健，如少壮者流，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留而为痰?惟其不能尽化，十留一二，则一二为痰，十留三四，则三四为痰矣，甚至留其七八，则但血气日消，而痰涎日多矣”。傅青主在《女科仙方·卷二》中亦有记载：“肥胖之妇，内肉必满，遮子宫，不能受精”。

肝脏的过亢、过郁亦为痰瘀生成的重要因素，如肝的疏泻功能失调，直接影响脾胃的消化吸收，形成痰湿；现代女性工作压力增大，久坐不动等，易致气机郁滞，血液运行不畅。

此外，心肾不交、肝肺失衡等均会引起中州气机失运，形成痰、瘀病理产物。“痰之为物，随气升降，无所不到”，痰湿进一步阻滞气机，加重血瘀；同时气郁又影响津液代谢，化生痰湿。可见痰瘀既是PCOS-IR的病理产物，又是致病因素，两者相互影响，形成恶性循环。

2 斡旋中州气机，痰自消，瘀自化，经自来

笔者总结王国华教授治疗PCOS-IR临床经验，从中焦脾胃入手，兼顾肝肾、肝肺、心肾等影响中州气机因素，用药平和，平调阴阳，燮理气机，兼顾升降、纳化、燥湿，或升阳除湿，或健脾助运，或甘淡平补，或辛开苦降，圆机活法，不落窠臼。临床上常用组方为《傅青主女科》[9]中加味补中益气汤合并提汤加减。

补中益气汤为李东垣《内外伤辨惑论》之代表方。傅青主在原方中加重白术的用量至一两，同时加入茯苓利湿，加入半夏化痰，化裁为加味补中益气汤，治疗妇女肥胖不孕之症。原文中记载[9]：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多不能受孕者，人以为气虚之故，谁知是湿胜之故乎……不知湿胜者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎……内虚则气必衰，气衰则不能行水，而湿停于肠胃之间，不能化精而化涎矣……脾不能受，必侵润于胞胎，日积月累，则胞胎竟变为汪洋之水窟矣。”可见脾虚是致病的关键。“徒泄水化痰，而不急补脾胃之气，则阳气不旺，痰湿不去，人先病矣。”方以人参、黄芪、白术、甘草补中健脾，其中白术土炒，用量独重至一两；陈皮燥湿利滞；当归养血和血；升麻、柴胡提举下陷之阳气；另酌加茯苓、半夏燥湿利水，以去痰涎之壅滞，共作补脾利湿之功。本方之妙在于“提脾气而升于上，作云作雨，则水湿反利于下行；助胃气而消于下，为津为液，则痰涎转易于上化”。不需使用消导药物，体重自然削减，闭塞的官窍自然畅通。

现代研究表明[10]，肥胖患者体内存在不同程度的IR。李娟等[11]对78例PCOS患者进行中医四诊辨证分型，发现脾虚痰湿证IR发生率高于肝郁气滞证和肾虚证，且脾虚痰湿证具有更明显的肥胖、内分泌及脂代谢紊乱。赵献敏等[12]取60只Wister大鼠分为空白组和模拟组，发现加味补中益气汤可显著升高大鼠血清体积比、肝脏系数、脾脏系数，降低大鼠促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平，可改善肝郁脾虚型大鼠的脾虚、焦虑、抑郁症状。

并提汤出自《傅青主女科·种子·胸满不思食不孕》“妇人有饮食少思，胸膈满闷，终日倦怠思睡……人以为脾胃之气虚也，谁知是肾气不足乎。夫气宜升腾，不宜消降。升腾于上焦则脾胃易于分运，降陷于下焦则脾胃难于运化……治法必以补肾气为主，但补肾而不兼补脾胃之品，则肾之水火二气不能提于至阳之上也。”方中黄芪、巴戟天、菟丝子、山茱萸、枸杞子等补肾气而益阴精；人参、炒白术补脾胃之气，以助气血化生，少佐柴胡梳理肝气，防止补中腻膈。全方使肾中水火自足而脾胃之气升腾，则胸满得舒，食欲增进，气血充盈，胞脉通调，即可受孕。补后天以充先天，则带脉气充，胞宫气暖。两方合用，以健运脾胃气机为主，同时补后天以充先天，不仅仅是简单的效应相加。

2.1 治中焦如衡，非平不安

“斡旋”为采用平和化解的方式解决矛盾，王国华教授治疗PCOS-IR患者，遣方用药无一攻伐痰、瘀之品，遵循“治中焦如衡，非平不安”的原则，认为治痰不可妄用利药，否则“致脾气虚、脾气下陷，则痰反易生多”。因而方中重用白术至30 g，健脾胃、利腰脐、正任督之脉[13]，同时还能“实土以防木郁”。方中柴胡、升麻与半夏、枳壳、陈皮，升降相因，斡旋中焦气机，正如“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺”，气机通畅，痰瘀自消；此外方中加入剂量较轻的巴戟天、熟地、菟丝子等补益药、少佐山茱萸收涩养精，补后天以充养先天。

2.2 斡旋中州、求本论治、辨证加减

PCOS-IR是目前造成育龄期妇女不孕的重要原因之一，对这一时期妇女的治疗应以恢复排卵、建立正常的月经周期为主要目的。王国华教授见闭经、月经后期等症状，非直通其经，而是寻根溯源，求因而治之。以斡旋中州气机为法，脾胃安和，木气无以横恣，使升降有偿，则月经自来。同时不拘于一方一药，辨析他脏造成中焦气机不利的因素进行加减，如王教授临床中若见兼肝郁气滞者加香橼、佛手，若兼胃热阴虚者加黄连、石斛，若兼气血不足者，加当归、党参，若兼心肾不交者加黄连、肉桂，若兼便秘者，加枳实，若见舌红有芒刺、痰瘀互结者加丹参、赤芍、牡丹皮等。以整体观为指导，辨证精准，病证结合，灵活加减，往往能够取得桴鼓相应之效。

3 验案举隅

案例一：李某，女，20岁，河北省唐山市人，未婚。初诊：2016年11月16日，就诊于北京中医药大学第三附属医院妇科。主诉：闭经5个月，近半年体重增加20 kg。患者13岁初潮，周期不规律，2～4个月一行。lmp：2016年6月，量少，色淡，经行腹痛，乏力，纳不馨。自述近半年无明显诱因体重增加20 kg。形体肥胖，颈部、腋下、肘腕等多处可见黑棘皮症。舌淡苔白厚，中部略黄，脉濡。体重：128 kg，身高：160 cm。辅助检查：HOMA-IR：3.42，LH 6.17 mIU/ml，FSH 2.67 mIU/ml，B超示：双侧卵巢多囊样改变。诊断：PCOS-IR（脾虚痰湿证）。处方：加味补中益气汤加减。具体方药如下：党参 15 g，炒白术 30 g，当归 20 g，炙甘草 6 g，茯苓30 g，升麻 6 g，柴胡 10 g，陈皮 15 g，生黄芪 20 g，葛根 20 g，苍术 10 g，香附 10 g，川芎 10 g，神曲 15 g，竹茹10 g，泽泻10 g。7剂，水煎服，日一剂。嘱忌甜、凉、油腻等食物，控制晚饭主食摄入，每日快步行走6000～10 000步。

二诊：2016年11月23日。患者自觉乏力减轻，余无不适。效不更方，原方7剂水煎服。

三诊：2016年11月30日，患者月经于11月26日来潮，原方加益母草20 g、牛膝10 g，5剂服至月经干净。

四诊：2016年12月3日。患者因工作原因离京，带原方于工作当地继续服用治疗，同时饮食运动配合治疗。

五诊：2017年2月29日，患者诉服药后3个月，黑棘皮症状减轻，月经每月均按时来潮，近两月经间期有透明蛋清样白带，体重106 kg。

案例二：患者孟某，女，28岁，未婚。初诊时间：2017年2月18日，就诊于北京中医药大学第三附属医院妇科。主诉：月经周期推后30 d，或半年一行。患者自诉近一年工作压力较大，月经周期延后，pmp：2016年6月，lmp：2016年12月30日，色淡红，量可，夹血块，纳差，眠可，便溏，近两月体重增加10 kg左右。舌淡暗，有瘀点，苔薄，脉濡。身高 162 cm，体重93.6 kg。辅助检查：B超示双侧卵巢多囊样改变；PRL 29.53 ng/ml，HOMA-IR 5.83。诊断：PCOS-IR；高胰岛素血症；脾虚痰湿证兼肝郁。处方：加味补中益气汤合并提汤加减。具体方药如下：生黄芪15 g，炒白术20 g，茯苓 15 g，陈皮 15 g，焦山楂 10 g，焦麦芽 50 g，泽泻10 g，柴胡 6 g，升麻 6 g，牡丹皮 10 g，白芍 15 g，赤芍15 g，丹参 10 g，菟丝子 15 g，当归 10 g，巴戟天 10 g。7剂，水煎服，日一剂。嘱忌甜、凉、油腻等食物，控制晚饭主食摄入，每日快步行走6000～10 000步。

二诊：2017年2月25日。患者服药后乏力、便溏改善，余未诉不适，效不更方，予7剂继续治疗。

三诊：2017年3月4日。患者治疗10 d，月经来潮，lmp：2 月 28 日，量可，无血块。体重：92 kg。原方加川芎10 g。

患者疗效明显，效不更方，连续服用3个月，现月经每月正常来潮，基础体温呈双相。

4 讨论

PCOS-IR是由于大部分PCOS患者有肥胖症状，体内产生的瘦素与IR相互调节，胰岛素刺激瘦素基因的表达，增加的瘦素反馈于下丘脑，促进胰岛素分泌，最终导致多囊卵巢综合征患者出现IR[14]。IR是PCOS病理生理过程的中心环节，其所引起的代偿性高胰岛素血症可破坏卵巢功能，增加雄激素的产生，阻碍卵泡发育，且可导致PCOS患者糖脂代谢异常、脂肪肝及远期心血管疾病的发生风险明显增加，因此，认识PCOS患者的IR具有重要意义[15]。

中医学将PCOS归于 “月经后期”“闭经”“不孕”等病的范畴。基于“肾主生殖”理论，中医对该病大多从肾论治。然而随着当今女性压力的增加、生活方式的改变，导致了目前PCOS发病率上升，其中大多患者形体肥胖并伴有IR，年龄多集中在18～35岁，正是《黄帝内经》中记载的“女子三七肾气平均”“四七筋骨坚”的肾气充盛之时，因此，王国华教授认为PCOS-IR的病因“脾胃损伤，气机郁阻”为本，痰湿、瘀血为标，临床上斡旋中州气机为法，以《傅青主女科》中加味补中益气汤合并提汤加减化裁，疗效确切，值得深入研究。

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