腹腔镜根治术与开腹根治术治疗老年大肠癌患者的临床对比研究
陈 丹 张伟斌 吴敏华
广东药科大学附属第一医院普外科,广东广州 510000
[摘要]目的对比分析腹腔镜根治术和开腹根治术治疗老年大肠癌患者的临床效果。方法选取2010年6月~2013年6月广东药科大学附属第一医院普外科收治的112例大肠癌患者作为研究对象,根据手术方法不同分为腹腔镜组(57例)和开腹组(55例)。比较两组患者的手术时间、清扫淋巴结数、术中出血量、术后首次下床活动时间及胃肠道功能恢复时间、并发症(切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘘、粘连性肠梗阻、深静脉血栓、脑梗死及肺部感染)发生率和住院总时间;比较两组患者术后1、2和3年的生存率及复发率。结果 两组患者手术时间、清扫淋巴结数比较,差异无统计学意义(P>0.05);腹腔镜组术中出血量明显减少(P<0.05),术后首次下床活动时间、胃肠道功能恢复时间和总住院时间均明显缩短(P<0.05);腹腔镜组术后切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘘、粘连性肠梗阻、深静脉血栓、脑梗死及肺部感染等并发症发生率明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组术后1、2和3年生存率分别为100.00%、92.89%和91.22%,复发率分别为3.50%、5.26%和8.77%;开腹组术后1、2和3年的生存率分别为98.18%、92.72%和90.90%,复发率分别为3.63%、5.45%和10.90%;两组患者的生存率和复发率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜根治术治疗老年大肠癌患者是安全可行的,其临床效果优于传统开腹根治手术,具有良好应用前景。
[关键词]腹腔镜根治术;大肠癌开腹手术;大肠癌
大肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤之一,随着饮食环境等改变,我国老年人大肠癌的发病人数呈逐年增加之势[1]。手术是目前根治大肠癌的唯一选择,随着微创技术的发展,腹腔镜已广泛用于大肠癌根治术[2]。但是老年大肠癌患者,由于机体各系统器官功能减退,腹腔镜下行根治术的安全性及长期疗效尚无大宗病例报道。本研究以广东药科大学附属第一医院普外科收治的112例大肠癌患者为研究对象,分析对比腹腔镜根治术和开腹根治术治疗老年大肠癌患者的安全性和长期疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年6月~2013年6月广东药科大学附属第一医院普外科收治的112例大肠癌患者作为研究对象,根据手术方法不同将患者分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组57例,男30例,女27例;年龄70~85岁,平均(75.6±9.2)岁;病变部位:右半结肠 18例,左半结肠12例,乙状结肠15例,直肠12例;组织分型:管状腺癌27例,黏液腺癌8例,乳头状腺癌21例,鳞癌1例。开腹组55例,男31例,女24例;年龄71~86岁,平均(76.3±8.9)岁;病变部位:右半结肠 19例,左半结肠10例;乙状结肠14例,直肠12例;组织分型:管状腺癌25例,黏液腺癌9例,乳头状腺癌19例,鳞癌2例。两组患者年龄、性别、肿瘤类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均知情同意并签署知情同意书,本研究经我院医学伦理委员会审批。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准:①年龄>70岁,术前肠镜下病理活检确诊为大肠癌;②所有患者均知晓研究内容并签署知情同意书;排除标准:①术前已行新辅助放化疗;②合并有重要脏器功能障碍,不能耐受手术;③出现肿瘤远处转移;④精神疾病及意识障碍者。
1.3 治疗方法
所有手术均由同一团队完成,手术中按恶性肿瘤根治规范操作和无菌原则进行,术中吻合口旁常规放置引流管,以及术后用抗生素预防感染及营养支持。
1.3.1腹腔镜组 患者气管插管全身麻醉,根据病情仰卧位或截石位。常规建立气腹,压力12~15 mmHg。采用5孔法手术,先于脐部上或下缘做10 mm戳孔作为观察孔,其余各主操作和辅助操作孔均根据患者具体病灶部位来合理选择,经观察孔置入30°腹腔镜行腹腔内探查,明确病灶部位、大小及其与周围的解剖关系,根据病灶所在部位及病情分别施行右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、直肠前切除术(Dixon术式)、腹会阴联合直肠切除术(Miles术式),所有患者术中均严格执行肿瘤根治术原则,患者术中严格遵循全系膜切除术 (total mesorectal excision,TME)原则,先分离、结扎和切断病变肠管血管根部,分别于肿瘤病灶两端游离出足够长度肠管并切除,标本取出时需注意用切口保护膜保护切口,防止肿瘤细胞切口种植。
1.3.2开腹组 患者采用传统开腹手术治疗,麻醉方式、体位选择与腹腔镜组相同,根据患者病灶位置选择相应腹部切口,术中肿瘤切除范围及要求均与上述腹腔镜组相同。
1.4 观察指标
①围术期情况:手术时间、清扫淋巴结数、术中出血量、术后首次下床活动时间及肛门排气时间、总住院时间。②并发症发生情况:包括切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘘、粘连性肠梗阻、深静脉血栓、脑梗塞及肺部感染。③术后1、2和3年生存率及复发率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0软件包进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用 t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围术期情况的比较
两组均无死亡病例,腹腔镜组无中转开腹患者。两组患者手术时间、清扫淋巴数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组术中出血量明显减少,胃肠道功能恢复时间、术后首次下床活动时间和总住院时间明显缩短,差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。
2.2 两组患者总并发症发生率的比较
腹腔镜组患者切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘘、粘连性肠梗阻深静脉血栓、脑梗死及肺部感染等发生率低于开腹组,差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3 两组患者生存率和复发率的比较
两组患者术后1、2和3年的生存率和复发率比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。
表1 两组患者围术期情况的比较(±s)

表2 两组患者总并发症发生率的比较[n(%)]

表3 两组患者生存率和复发率的比较[n(%)]

3 讨论
随着微创技术的发展,大肠癌手术治疗已逐步从开放根治术转向腹腔镜下根治术。腹腔镜大肠癌根治术具有创伤小、愈合速度快等特点[3-4],可明显改善患者术后康复进程[5]。腹腔镜手术是否能改善老年大肠癌患者康复进程,目前无大宗病例数据报道。本研究以大肠癌患者为研究对象,分析对比腹腔镜根治术和开腹根治术治疗老年大肠癌患者的安全性和长期疗效,以总结手术经验,指导临床工作。
开腹根治术不仅会破坏腹壁完整性,还会干扰腹腔各脏器,而老年大肠癌患者由于全身脏器功能减退,且常常合并多种基础疾病,所以开腹根治术后并发症居高不下,住院时间延长[6]。腹腔镜手术术中视野大,手术层面清晰,相邻脏器及重要血管显示更清楚,气腹对整个腹腔内脏器干扰小,同时腹腔镜下使用超声刀来进行精确的镜下组织分离和淋巴结清扫操作,可明显减少术中出血,并且在腹腔镜放大作用下明显减少腹腔内重要脏器的损伤风险,同时对切除肿瘤范围较开腹手术更为精确[7]。尽管本研究中两组患者在手术时间方面无明显差异,但腹腔镜组老年患者术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间及出院时间均较早,提示腹腔镜手术的老年患者恢复更快,有助于缩短术后康复时间,减轻经济负担。淋巴结清扫数目是大肠癌根治术疗效评价的重要指标,既往有学者认为腹腔镜手术不能向开腹手术行规范化清扫,但近年来的报道表明腹腔镜手术下清扫的淋巴结数目可达到甚至超过开腹手术[8-9],本研究也证明了两者术中淋巴结清扫数目并无明显差异。
大肠癌根治术术后并发症较高,本研究结果显示,腹腔镜组切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘘、粘连性肠梗阻深静脉血栓、脑梗死及肺部感染等发生率低于开腹组,提示腹腔镜下根治术可明显降低术后并发症。需要注意的是,临床医师应特别关注围术期处理,要充分评估患者的脏器功能,对重要脏器功能减退需要充分干预调理,以增强患者对麻醉和手术的抗打击及耐受力[10]。术后尽早使用肠内营养,促进肠黏膜愈合,减少吻合口瘘的发生。鼓励患者进食后早期下床活动,减少腹部切口感染及肠粘连、静脉血栓概率[11]。对于腹腔镜手术的患者,术中尽可能降低气腹压力及缩短气腹下操作时间,以避免对心肺功能的影响,在镜下完成全系膜切除后,解除气腹后直视下完成吻合。
患者术后的生存率以及复发率是评价大肠癌根治术远期疗效的重要指标。腹腔镜对老年大肠癌根治术近期疗效逐渐被证实[12-13],但是评价其远期疗效大样本的随机临床对照研究极少。本研究团队曾对200例大肠癌患者行腹腔镜和开腹大肠癌根治术临床疗效对比发现[14],腹腔镜组3年生存率略高于开腹组,无明显差异。Kim等[15]于2009年进行了一项开腹与腔镜对比的随机临床对照研究,结果显示开腹组5年的无瘤生存率、总生存率分别是68%、74%。腹腔镜组无瘤生存率比开腹组多了一个百分点,总生存率多了2个百分点,但差异无统计学意义。本研究腹腔镜组1、2和3年生存率略高于开腹组,而复发率略低,但组间比较差异无统计学意义,这与Kim研究结果相同。
综上所述,腹腔镜根治术治疗老年大肠癌患者是安全可行的,其临床效果优于传统开腹根治手术,能够有效缩短术后住院的时间,降低患者术后并发症发生率,术后老年患者的康复情况比较理想,具有良好应用前景。
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A comparative study of laparoscopic radical colectomy and open radical colorectal resection for senile patients with colorectal cancer
CHEN DanZHANG Wei-binWU Min-hua
Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University,Guangdong Province,Guangzhou 510000,China
[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic radical colectomy and open radical colorectal resection for senile patients with colorectal cancer.Methods A total of 112 senile patients with colorectal cancer enrolled in the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University from June 2010 to June 2013 were selected as research objects.The patients were divided into laparoscopic group (n=57)and laparotomy group (n=55),according to different operation methods.The following indexes of the two groups were compared:operation time,number of resected lymph nodes,intraoperative bleeding loss,postoperative ambulation time,gastrointestinal function recovery time,complications(incision fat liquefaction and infection,anastomotic bleeding,anastomotic fistula,ileus,deep vein thrombosis,cerebral infarction and pulmonary infection incidence rate and total hospitalization time.The survival rate and recurrence rate of the two groups were compared at 1,2 and 3 years after operations.Results There was no significant difference in the operation time and the number of resected lymph nodes in the two groups(P>0.05).The amount of bleeding in the laparoscopic group was significantly reduced(P<0.05).The postoperative ambulation time,gastrointestinal function recovery time and total hospitalization time in the laparoscopic group was significantly shortened(P<0.05).Postoperative complications such as incision fat liquefaction and infection,anastomotic bleeding,anastomotic fistula,adhesive ileus,deep vein thrombosis,cerebral infarction and pulmonary infection rate of the laparoscopic group were lower than those in the laparotomy group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The survival rates at 1,2,and 3 years after the operation were 100.00%,92.89%and 91.22%in the laparoscopic group and 98.18%,92.72%and 90.90%in the laparotomy group.The recurrence rates at 1,2,and 3 years after the operation were 3.50%,5.26%and 8.77%in the laparoscopic group,and 3.63%,5.45%and 10.90%in the laparotomy group.There was no significant difference in the survival rate and recurrence rate between the two groups(P>0.05).Conclusion Laparoscopic radical surgery for elderly patients with colorectal cancer is safe and feasible,and its clinical effect is superior to traditional open radical surgery,and has a good application prospect.
[Key words]Laparoscopic radical colectomy;Open radical colorectal resection;Colorectal cancer
[中图分类号]R735.34
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721(2018)4(b)-0071-04
[作者简介]陈丹(1983-),男,汉族,江西南昌人,硕士,主治医师,研究方向:从事普通外科临床与技能研究
(收稿日期:2017-10-13 本文编辑:崔建中)