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目前阿斯匹林联合氯吡格雷是急性心肌梗死最常用的双联抗血小板治疗方案，氯吡格雷是前体药物，在肝脏内通过细胞色素P450酶代谢为活性代谢产物才发挥抑制血小板的作用。CYP2C19基因多态性是造成氯吡格雷反应变异性的主要原因之一[1]。新一代P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛，能够克服氯吡格雷反应变异性并进一步降低血栓事件再发风险，2017年ESC急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗指南将阿斯匹林联合替格瑞洛的双联抗血小板治疗持续至经皮冠脉介入治疗（PCI）术后1年，除非有高出血风险的禁忌证[2]。高龄STEMI患者应用替格瑞洛联合阿司匹林是否安全有效？本研究对高龄STEMI患者，观察替格瑞洛联合阿司匹林治疗STEMI的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性分析，选取2016年1月～2017年1月在我院诊断急性STEMI患者（年龄≥65岁），并且接受了直接PCI治疗，入选患者符合急性STEMI诊断标准[3]。本研究经我院医学伦理委员会批准，且患者自愿签署知情同意书。根据双联抗血小板治疗方案的不同分为替格瑞洛组（60例）和氯吡格雷组（60例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

1.2 治疗方法

患者PCI术前均接受阿司匹林负荷剂量300 mg口服（院前未服用阿司匹林）及维持量100 mg，1次/d口服。替格瑞洛组患者接受替格瑞洛负荷剂量180 mg，口服及维持量90 mg，2次/d口服。氯吡格雷组患者接受氯吡格雷负荷剂量300 mg口服及维持量75 mg，1次/d，口服。双联抗血小板治疗时程：阿司匹林长期口服，口服替格瑞洛或氯吡格雷至PCI术后1年（如无大出血）。

1.3 观察指标

观察PCI术后3个月内出现的MACE（心源性死亡、急性心肌梗死、再发心绞痛）发生率。观察患者的出血情况和呼吸困难等不良反应。围术期出血定义为患者住院期间发生的出血，依据出血学术研究会（bleeding academic research consortium，BARC）统一出血定义[4]，大出血定义为第3类/第5类出血，小出血定义为第2类出血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，符合正态分布两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的两组间的比较采用秩和检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MACE发生率的比较

120例患者全部完成PCI，术后3个月随访，两组各不良事件发生率和总MACE发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组患者MACE发生率的比较[n（%）]

2.2 两组患者出血情况的比较

两组患者均无大出血发生，随访期间替格瑞洛组发生小出血2例（3.3%），其中1例穿刺点出血，1例鼻出血；氯吡格雷组发生小出血1例（1.7%），为皮肤瘀斑，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者呼吸困难发生率的比较

替格瑞洛组出现呼吸困难5例（8.3%），氯吡格雷组 1 例（1.7%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

急性STEMI是威胁生命的危重症，即使心肌得到有效再灌注，急性心肌梗患者1年MACE发生率仍高达 8%～23%[5]。

阿司匹林联合氯吡格雷是STEMI患者临床常用的抗血小板方案，但研究表明氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用有显著的个体差异性，部分患者存在氯吡格雷抵抗，有很高的再发缺血性心脏事件的风险。PLATO研究[6]结果表明，替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善了急性冠脉综合征患者的预后。多部欧美指南推荐替格瑞洛做为急性冠脉综合征患者的首选抗血小板药物[7-10]。

替格瑞洛是新型的P2Y12受体拮抗剂，为非前体药物，本身具有活性形态，无需在肝脏进行生物转化，因而吸收快，起效快，疗效稳定。替格瑞洛和P2Y12受体结合是可逆的，停药后血小板功能恢复，因而降低了出血风险[11]。本研究结果显示，两组患者随访3个月，未发生大出血事件，替格瑞洛组小出血发生率（3.3%）略高于氯吡格雷组（1.7%），但差异无统计学意义。本研究结果显示，替格瑞洛组再发心绞痛（1.7%）低于氯吡格雷组（5.0%），替格瑞洛组总MACE发生率（3.3%）低于氯吡格雷组（8.3%），差异无统计学意义，但替格瑞洛抗血小板治疗有降低STEMI患者PCI术后3个月内MACE事件发生率的趋势。临床医生选择抗血小板药物治疗方案时既关注降低缺血风险，也关注出血风险。随着中国人口的老龄化，高龄合并多支病变以及多个危险因素的STEMI患者人数逐年增加，这些患者抗栓治疗和直接PCI治疗并发症的发生率增高，同时出血也是高危，本研究中的替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板方案，抗缺血治疗同时并不增加患者的出血风险，临床应用安全有效。

氯吡格雷是前体药物，非可逆性结合，起效时间2～8 h，而替格瑞洛非前体药物，可逆性结合，起效时间30 min～4 h[11]，替格瑞洛的抗血小板作用比氯吡格雷起效更快，对急性STEMI患者入医院后立即行PCI治疗有重要意义[12]。PLATO研究STE-ACS亚组[13]分析显示：与氯吡格雷相比，替格瑞洛使MACE发生率（10.8%vs.9.8%，HR=0.87 95%CI：0.75～1.01）、再发心肌梗死（HR=0.80，P=0.03）、总死亡率和支架内血栓发生率（HR=0.66，P=0.03）明显降低。 ATLANTIC研究[14]表明STEMI直接PCI患者尽早使用替格瑞洛，可减少支架内血栓发生率且不增加主要出血风险。鉴于上述研究结果，欧洲指南推荐STEMI患者优先选择替格瑞洛[9]。呼吸困难是替格瑞洛的常见不良反应，可能与血浆腺苷浓度增高相关。PLATO研究中，替格瑞洛组呼吸困难发生率为14.5%，本研究中替格瑞洛组呼吸困难发生率为8.3%，低于RESPOND研究[15]替格瑞洛组呼吸困难发生率13.0%，本研究患者的呼吸困难多在口服替格瑞洛的1周内发生，而且均为轻度呼吸困难，并未影响患者的活动量，患者可以耐受，随访期间患者均未停药。

阿司匹林联合替格瑞洛的双联抗血小板方案，具有减少高龄STEMI患者心血管事件发生的趋势，不增加出血的发生率，临床应用安全有效。本研究样本量小，观察时间短，存在局限性，高龄STEMI患者的应用替格瑞洛的抗血小板治疗方案能否带来临床净获益待进一步大规模随机对照临床试验进一步评价。

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