Article Info

不稳定型心绞痛（UA）是介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一组心肌缺血综合征，是由于冠状动脉发生硬化并伴有粥样改变、血管进一步出现堵塞并导致血供不足，心肌细胞出现急性缺血缺氧，以心前区典型的压榨样疼痛为主要表现的临床综合征[1]。2017年中国心血管病报告提示，城乡居民总死亡的主要原因是心血管病，其中城市占42.61%，农村占45.01%，农村心血管病死亡率持续高于城市。2015年，农村心血管病死亡率为298.42/10万，而当中的心脏病死亡率为144.79/10万，城市心血管病死亡率为264.84/10万，其中心脏病死亡率为136.61/10万。总体来看，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升趋势[2]。目前我国心血管病患者约有2.9亿，其中包括了1100万冠心病患者。2007～2012年北京市居民冠心病住院率和住院病死率变化趋势调查结果显示，年龄≥25岁本市户籍的冠心病患者的年龄标化住院率为515.3/10万，6年间年龄标化住院率较往年升高43.0%[3]。《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》指出2015年中国非农村居民冠心病死亡率为110.67/10万，农村居民冠心病死亡率为110.91/10万，与上一年（非农村110.50/10万、农村105.37/10万）相比略有上升。总体上看，城市地区冠心病死亡率略高于农村地区，男性高于女性[4]。随着生活节奏的加快，生活习惯、饮食文化不断发生变化，环境压力不断增加，环境污染更加严重导致了冠心病不稳定性心绞痛发病群体趋向年轻化，对市民健康造成了极大威胁。而在治疗不稳定型心绞痛方面，中医药治疗的优势越来越明显，本文就近年来中医药治疗不稳定型心绞痛的研究进展作一综述。

1 古代中医对于胸痹心痛病名的认识

“胸痹”之名，首次出现于中国古典书籍《灵枢·本脏》，载曰“肺小则少饮……肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”。心痛作为胸痹的重要症状之一，其病名出现时间早于胸痹，最早“心痛”一词出现在《山海经》。马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》记载着“臂太阴脉，其病心痛，心烦而噫”，是现存医学古籍关于“心痛”的最早记载。《黄帝内经》则是首次较详细地论述了心痛病症，如《素问·标本病传论》中有“心病先心痛说”；《素问·缪刺论》有“卒心痛”之论。《灵枢·厥病》记载：“厥心痛……痛如以锥针刺其心……卧若徒居，心痛间，动作痛益甚”，描述劳累可能与心绞痛发作有关。《素问·藏气法时论》篇描述了心绞痛发作时可见胸痛可掣及胁肋，也可放射至肩胛部、双臂内侧。《灵枢·厥病》把心痛严重、并迅速造成死亡称为 “真心痛”，相当于现代医学的心肌梗死，即“真心痛，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。汉代《难经》对于心痛的病因病机病位进行了概括，认为厥心痛是因为五脏疾病累及于心而发，真心痛是因为寒邪直接侵犯心脉而发。“心痛彻背，背痛彻心”的胸痹主证与脉象沉迟主要是记载于汉代张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中，并总结胸痹病的病机是阳微阴弦。晋代葛洪的《肘后备急方》详细论述了心绞痛急性发作时可能会出现心中忽痛、绞急如刺的症状，其曰：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺”。中脘是胸痹发作部位的论述主要开始见于宋·陈无择《三因极一病证方论·九痛叙论》，其曰：“心痛……以其痛在中脘。”

2 祖国中医对于胸痹心痛病因的认识

秦汉时期的《黄帝内经》中对胸痹心痛的病因进行了较为全面的论述，认为是外（风）邪致病；晋代的《针灸甲乙经》认为主要是胸膈瘀血停滞致使胸痹发作；隋代的《诸病源候论》在《内经》基础上提出饮邪致病理论；宋代《三因极一病证方论》对于心痛病因的总结比较全面，明确指出病因是外感六淫、七情病变、饮食不节、劳役所伤；自后《太平圣惠方》、《圣济总录》对于病因总结越来越全面。中国古籍对于胸痹的病因论述较多，众多医家各抒己见，通过历朝历代医家的不懈努力，病因学体系不断完善。

2.1 外邪入侵，风邪为主

外邪致病，主要是指风、寒、暑、湿、燥、火六淫侵袭。当六气太过或不及，长期处于严寒、酷暑、潮湿环境时人体更容易发病。而致病邪气以风邪最为常见。《内经》首先提出了心痛是由风寒之邪为主的外邪侵犯而发。《素问·至真要大论》记载：“风淫所胜，……心痛支满”，“寒淫所胜，……民病厥心痛”；《素问·气交变大论》曰：“寒乃大行……心痛暴喑”。风邪致病说在胸痹心痛的病因学理论中占据了重要的地位，后世《诸病源候论》《备急千金要方》《太平圣惠方》《圣济总录》等都论述了风邪致病说。

2.2 七情失调，思虑过度

七情指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。心为神明之主，主司精神意识活动，当七情过极则影响神明之主心的功能活动。《素问·五藏生成篇》记载：“心痹……思虑而心虚，故邪从之”。《证治准绳》记载：“……始由怵惕思虑则伤神……心虚则邪干之……”《杂病源流犀烛》总结到：“七情之由作心痛，……喜则气散，怒则气上，忧则气沉，思则气结，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也。”

2.3 饮食失调，痰湿由生

嗜食肥甘厚味或者辛辣刺激的食物容易影响人体脾胃的运化机能，从而滋生痰湿，闭阻心脉，引起胸痹心痛的发生。痰湿聚久则致瘀，亦可导致胸痹心痛。宋代严用和的《济生方》记载着“夫心痛之病……或饮啖生冷果食之类。”明代秦景明在《症因脉治》中指出痰阻瘀结导致胸痹心痛的产生，其曰：“胸痹之因，痰凝血滞。”

2.4 劳逸失节，年老体虚

劳作过度、劳神过度、房劳过度都会伤及脾胃、心肾。气血无源得生，肾阳不得温煦，心脉拘急而作胸痹心痛。生活过度安逸之人，加上爱食肥甘之品，更加容易致使痰湿内生，进一步闭阻心阳而发胸痹心痛。年过半百，肾气自衰，精血无源以生，心阳不振或心阴相对不足，都会导致血脉受损而发胸痹心痛。宋代《太平圣惠方·治心背彻痛诸方》：“脏腑虚弱，肾气不足，积冷之气，上攻于心。”《圣济总录》中也记载了：“心痛者，本于脏腑虚损”。《景岳全书》云：“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者。”

3 祖国中医对于胸痹心痛病机的认识

胸痹心痛的病机具有复杂性、多变性，但是在病程演变过程中有一定的规律可循。胸痹病机多以本虚标实为主，本虚最开始的是心阳虚与心阴虚。心阴相对不足，阴虚致使相火旺盛，耗伤津液，脉络失去津液濡养，久则停留成瘀，常发作为胸痹心痛；心阳绝对不足，心脏的温煦功能不能发挥，加上痰瘀互结，慢慢也可发为胸痹心痛，为疾病之本；血瘀、痰浊是机体气血、津液、阴阳代谢紊乱的病理产物，一旦形成又可发展为疾病发作的诱因，病机也会随之而发生转变，并且血瘀、痰浊容易相互兼容转化，为疾病之标。上述几种病机形成之后病情缠绵难愈，容易恶化，不易祛除。而当病程发展日久，胸痹的病机演变更加复杂，进一步导致寒凝、气滞和郁热产生，郁热日久化火，火邪痹阻心脉而厥，气滞痰阻而发胸痹，寒凝心脉而痹，都会导致胸痹心痛的进一步加重。

现代医者在以往贤者理论及实践基础上，进一步充实并延展了胸痹心痛的病因和病机，邓铁涛[5]认为胸痹的病机实质就是本虚标实，虚实夹杂，“五脏相通，心脾相关”、“痰瘀相关，以痰为主”。张文高[6]认为毒损心络是UA的重要病机，提出清热解毒为治疗新思路。

4 辨证论治

4.1 气虚血瘀证

孙思邀《千金要方》云“人年五十以上……损与日增，心力渐退[7]。”气为血之帅，心气不足则鼓动气血无力，致使血行迟缓而停留成瘀；气虚亦可致使气滞不通，发为胸痹。血脉不通，不通则痛，而发胸痹。“血为气之母”，瘀血闭阻经脉，气机不畅，故发心痛。故宜益气治其本，活血祛瘀治其标。程晓昱等[8]以胸痹汤（党参 10 g，黄芪 15 g，麦冬 10 g，瓜蒌仁皮各 12 g，陈皮9 g，川芎 9 g，郁金 10 g，当归 10 g，赤芍 9 g，炙甘草9 g，丹参15 g，降香8 g）医治40例不稳定型心绞痛患者，两个月为1个疗程。研究结果显示，胸痹汤缓解心绞痛的显效率和总有效率分别75.12%与92.5%，得出胸痹汤是医治冠心病较好的抗氧化药物。王松耀[9]将60例UA患者分为治疗组和对照组，对照组给予常规降压、抗凝、稳定心率等西医常规治疗，治疗组在对照组用药的基础上加服益气活血通脉汤（黄芪30 g，人参、郁金、丹参、延胡索、生地、赤芍各15 g，桃仁、川芎、红花、当归、瓜蒌各 10 g，炙甘草 6 g）治疗 1个月，结果显示治疗组总有效率（93.3%）高于对照组的（66.7%）。现代药理表明，黄芪不仅对心电图改善明显，在预防心绞痛复发、改善预后、延长患者生存时间等有着重要作用，此外黄芪还可以提高机体免疫力、加快细胞代谢、调节DNA复制以及蛋白质和RNA的合成[10]。而周景妍[11]以黄芪为君药拟养心通脉汤联合复方丹参滴丸治疗不稳定型心绞痛总有效率为90.0%，疗效显著。

4.2 气滞血瘀证

欲怒伤肝，肝体不得条达，肝脏失其疏泄之职，气滞不行，血行不畅，脉络不利，气血瘀滞，胸阳失去舒展畅达，进一步痹阻心脉，不通则痛，而发胸痹。《杂病源流犀浊·心病源流》曰：“总之七情由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛[12]。”邱新英等[13]治疗42例气滞血瘀型UA患者在常规西药治疗基础上加用舒心通络方（葛根、丹参、伸筋草各15 g，川芎、延胡索、路路通各 12 g，降香 10 g，黄芪 30 g，焦山楂20 g，甘草、三七粉各6 g），结果显示舒心通络方能减少心绞痛发作次数，改善患者胸痛气闷等临床症状，并能选择性地降低P-选择素和hs-CRP水平，表明舒心通络方具有抑制血小板聚集和抗炎作用。赵继先等[14]将93例UA患者随机分为观察组与对照组，观察组在对照组（常规西药治疗+舒血宁、辛伐他汀）基础上采用自拟活血通络方（红参、麦冬、五味子、枳壳、薤白、桂枝、丹参、三七、桃仁、红花、当归、川芎、麦冬、五味子、丹参、赤芍、黄芪、炙甘草），治疗8周后观察组缓解心绞痛总有效率为（93.7%）高于对照组（82.2%）。

4.3 痰阻血瘀证

《圣济总录》认为“脉道闭塞，津液不通”故可形成痰邪[15]；《诸病源候论》中指出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”提出了痰瘀同源的观点[16]。由于老人脏腑亏虚，肝肾无源滋养，阳气失去温煦，瘀血、痰浊互生。瘀血、痰浊二者虽然名称不同，但均属于阴类病理产物。瘀血是因元气不足，无力推动血液运行而成；痰浊则由津液失于阳气蒸化而生；津血同源，所以痰浊与瘀血常搏结而生、互为因果。正如《血证论》谓“痰水之壅，由瘀血使然……血积既久，亦能化为痰水[17]”。阮威君[18]自拟化痰祛瘀方（瓜蒌、薤白、红花、半夏、丹参、枳壳、茯苓、柴胡、桔梗、当归、牛膝）治疗32例UA患者，结果显示化痰祛瘀法可以明显降低CRP、HCY，起到改善血管内皮功能、抗炎功能。马平[19]用自拟瓜蒌薤白半夏汤（薤白、葛根、竹茹、党参、半夏、陈皮、全瓜蒌、桂枝、郁金、白芍、柴胡、甘草）治疗55例UA患者，服药56 d后治疗总有效率92.73%，验证了自拟瓜蒌薤白半夏汤具有益气散瘀、活血化痰、疏肝通脉止痹的功效。

4.4 心肾阳虚证

《素问·调经论》记载：“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消而去之[20]。”《金匮要略》记载：“（心）阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也[21]。”然而心肾同属少阴，肾阴亏虚，五脏之阴不得濡养，水不涵木，无法上济于心，导致心肝火旺，心阴耗伤，心脉失于濡养，而发胸痹；心阴亏虚，心火亢盛，下汲肾水，故可进一步耗伤肾阴。《景岳全书》曰：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎肾[22]。”程晓昱[23]认为胸痹病以脏腑虚损为本，邪实为标，而脏虚更以心肾阳气不足为主。心阳主畅通血脉，肾阳主温化阴精，心阳虚则血脉凝滞，肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻而成胸痹心痛。郑明明等[24]用肾气丸加减（肉桂、制附子、茯苓、山茱萸、熟地、山药、夜交藤、丹皮、泽泻、酸枣仁、合欢皮）治疗40例冠心病心绞痛患者，结果显示联合使用肾气丸治疗疗效优于单纯使用西药。盛涵恩[25]予桂附理中丸治疗49例UA患者，6周疗程后治疗总有效率高达95.92%。

4.5 单味制剂

贾海忠等[26]将UA患者55例随机分为大蒜素组34例和硝酸甘油组21例，治疗10 d后观察治疗前后症状、心电图、血液流变学指标变化，研究显示大蒜素对UA的偏寒证患者疗效是明显优于硝酸甘油；故可得知大蒜素对偏寒证疗效优于偏热病证，并可使偏寒证患者的血流变得到明显的改善。陈强[27]将60例冠心病UA住院患者随机分为对照组和苦碟子组，对照组常规应用常规抗血小板、抗凝治疗，患者临床症状及心电图有明显改善，苦碟子治疗组在此基础上加用苦碟子静脉滴注后，结果显示静滴苦碟子对于缓解心绞痛程度及次数、心电图动态改变疗效更明显；表明苦碟子具有扩张血管，改善微循环，增加心肌的供氧量，提高肾素纤溶酶的活性，并且可以抗血栓形成，抑制血小板聚集，抑制氧化自由基产生，防止心肌再灌注而损伤等作用[28]，证实了苦碟子是一种理想的治疗冠心病、心绞痛药物。有研究证实广西地区特色中草药卫矛科卫矛属植物扶芳藤具有舒筋活络、止血消瘀之功效，并可以抗血栓、延长心肌缺氧的存活时间[29]。

5 中医特色治疗

5.1 穴位贴敷

经络为脏腑之所系，是人体内精、气、血、津液运行的通道。药物可以通过经络的传输将药物的有效成分输送并作用于所属脏腑，从而达到调节人体五脏六腑功能的作用。腧穴是人体奇经八脉、五脏六腑之气输注于体表的特殊部位，是各种疾病的反应作用点，腧穴不仅可以治疗所在部位的病症，又可以治疗所在经络的病症，并且还具有双向调节作用。穴位贴敷正是利用药物的四气五味及归经不同来治疗疾病，当药物作用于穴位点上时，有效成分即可作用于病痛之处。张伟等[30]将血府逐瘀汤方研成细粉，用蜂蜜调膏穴位贴敷，取穴双侧心俞、膻中、至阳、双侧内关，观察30 d后发现中医特色贴敷在心绞痛稳定状态、发作情况等方面收效颇多。蒋友琴等[31]在常规西药治疗基础上加用“舒心贴”（由冰片、红花、丹参、川芎、乳香等药物调制而成），贴于特定穴位（至阳、膻中、内关、心俞），证实了舒心贴局部贴敷能降低心绞痛发作的持续时间和次数。

5.2 足浴

足浴是一种扶正、固本、培元的疗法。足部是足三阴经的起始之处，也是足三阳经的终止之处。足浴通过药液的温热刺激，在神经体液的作用下，改善机体内环境，调节自主神经功能，扩张全身微血管，使全身血流加快，加大血流量，并能提高机体免疫力[32]。马维辉等[33]用中药足浴（丹参、党参、茯苓、当归、黄芪、赤芍、红花、麝香、川芎、三七、白术、炙甘草）治疗60例UA患者，治疗3个疗程，共12 d，疗程结束后发现足浴治疗在缓解心绞痛以及中医证候改善方面疗效显著。

5.3 离子导入治疗

离子导入原理是通过用直流电把药物变成离子的方式，经过人体的皮肤、口腔、黏膜等途径进入患者体内，经皮肤的二次吸收，从而达到镇痛、活血化瘀、温经效果的一种治疗方法。此法的优点是药物可以在人体肌表形成“离子堆”，作用更为持久、缓慢，可停留数小时至十余天，再慢慢通过血液、体液循环然后分布至全身，作用时间较长，从而使药物的治疗效果发挥的更加充分。王春红[34]选用心俞穴，并将钩藤、当归、丹参、络石藤、羌活、红花、桃仁组成制剂，通过中药离子导入仪将药物导入选定的心俞穴，结果显示离子导入组改善心绞痛症状及心电图的总有效率分别为91.76%、89.41%。

6 结语

UA属于临床中常见的高危疾病，有着极高的发病率，最新医学流行调查指出UA的发病率高达2.02%，并伴有其他各种严重的并发症。在疾病发展期，UA对患者心、脑、肾等重要脏器器官造成不可避免的损伤，甚至会导致更为严重的病情恶化，对患者的生存、安全构成很大的威胁。并且UA的复发率也很高，临床医生对于UA治疗很为棘手。UA治疗难度很大，短期治疗效果不尽人意，患者吃药时间普遍偏长，并且一旦治疗不当容易诱发心梗等危急病症，这对于患者预后治疗以及生活质量存在很大的隐患。所以临床医生，在治疗中应该更加积极地攻克难题，帮助患者解决痛苦，从疾病的真实本质出发，寻找更加有效、科学、方便的治疗药物。在最短的时间里控制住患者病情，使患者痛苦降低到最小，治疗同时需要保护患者的重要脏器，提高患者的生存能力和生活质量。UA中医属于“胸痹”、“真心痛”等范畴，多属本虚标实之证，以阴阳气血之虚为本，寒凝、血瘀、气滞、痰阻为标，容易急发心源性猝死，在治疗上我们不仅要给予常规抗凝、抗血小板聚集等西医治疗，还可根据辨证和临床经验进行中医论治，发挥中医特色，中西医结合治疗，可以更好地改善患者近期病情和长期预后。

[参考文献]

[1]Paras I，Bakhsh A，Hussain G.Early outcome of coronary artery bypass grafting in patients with understable angina[J].J Ayub Med Coll Abottabad，2014，26（3）：283-285.

[2]陈伟伟，高润霖，刘力生，等.中国心血管病报告2016概要[J].中国循环杂志，2015，30（7）：617－622.

[3]国家卫生和计划生育委员会.中国卫生和计划生育统计年鉴2016[M].北京：中国协和医科大学出版社，2016.

[4]张翠英，吉峰.解毒通脉胶囊治疗冠心病不稳定型心绞痛临床研究[J].西部中医药，2015,28（1）：1-3.

[5]杨利.邓铁涛冠心三论[J].湖南中医药导报，2004，10（6）：8-10.

[6]季倩倩，张文高.张文高教授益气温阳活血与解毒配伍治疗急性冠脉综合征经验[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（6）：662-663.

[7]（唐）孙思邈.备急千金要方校释[M].北京：人民卫生出版社，1998：67.

[8]程晓昱，李净.胸痹汤对冠心病血清脂质过氧化物的影响及临床研究[J].中国临床保健杂志，2000，3（4）：179-180.

[9]王松耀.中西医结合治疗冠心病心绞痛临床疗效观察[J].中医临床研究，2014，6（23）：41-42.

[10]胡庭俊，梁纪兰，程富胜，等.黄芪多糖对小鼠脾淋巴细胞蛋白激酶C活性的影响[J].中兽医医药杂志，2003，2（3）：11-12.

[11]周景妍.养心通脉汤联合复方丹参滴丸治疗胸痹随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2015，29（2）：59-61.

[12]（宋）陈言.三因极一病证方论[M].北京：人民卫生出版社，1957：32.

[13]邱新英，叶敏和.舒心通络方治疗不稳定型心绞痛临床研究[J].新中医，2013，45（6）：18-20.

[14]赵继先，柯昌巧.活血通络方治疗不稳定型心绞痛45例[J].河南中医，2015，35（1）：59-60.

[15]（宋）宋徽宗.圣济总录[M].北京：人民卫生出版社，1962：773.

[16]（隋）巢元方.诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2011：176.

[17]（清）唐宗海.魏武英，李佺.血证论（中医临床必读丛书）[M].北京：人民卫生出版社，2005：5.

[18]阮威君.化痰祛瘀法治疗冠心病不稳定型心绞痛的临床疗效观察及对CRP、HCY的影响[J].中医临床研究，2015，7（1）：11-13.

[19]马平.瓜蒌薤白半夏汤联合西药治疗冠心病心绞痛随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2015，29（9）：110-112.

[20]（明）王冰订补.黄帝内经[M].北京：朝华出版社，2006：316.

[21]（东汉）张仲景.金匿要略[M].北京：人民卫生出版社，2015：46-47.

[22]（明）张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007，345.

[23]程晓昱.读《金匮要略》《伤寒论》谈经方在胸痹中的应用[J].江西中医药，2001，39（8）：14-15.

[24]郑明明，胡有志.温肾安神法治疗冠心病心绞痛的临床观察[J].中西医结合研究，2013，5（4）：192-193.

[25]盛涵恩.桂附理中丸治疗不稳定型心绞痛心肾阳虚证临床研究[J].中医学报，2016，219（8）：1182-1185.

[26]贾海忠，史载祥.大蒜素对不同中医证型不稳定性心绞痛及其血液流变的影响[J].北京中医药大学学报，2001，24（3）：52-54.

[27]陈强.苦碟子对不稳定型心绞痛患者疗效观察[J].中国实用医药，2016，11（2）：149-150.

[28]韩燕鸿，张荷.苦碟子注射液治疗不稳定型心绞痛的系统评价[J].中国实验方剂学杂志，2016，22（11）：189-193.

[29]刘华刚，梁秋云.扶芳藤及其制剂药理及临床研究概况[J].广西中医药，2003，26（3）：6-8.

[30]张伟，连爱霞.中药穴位贴敷佐治不稳定型心绞痛（心血瘀阻证）的疗效观察[J].中国中医急症，2016，25（3）：479-481.

[31]蒋友琴，程玉峰.舒心贴穴位敷贴治疗冠心病不稳定性心绞痛 30 例临床观察[J].中医药临床杂志，2013，25（9）：769-770.

[32]杨惠华，郭美珠.中西医结合治疗稳定型心绞痛的临床观察[J].2001，28（5）：297-298.

[33]马维辉，战卓.中药足浴治疗冠心病不稳定性心绞痛临床研究[J].中国处方药，2016，14（11）：85-86.

[34]王春红.中药离子导入法治疗冠心病稳定性心绞痛的临床观察[J].杏林中医药，2011，31（6）：541-542.