宫颈癌术前介入治疗的临床效果分析
丁林康 刘兵元▲ 蒋力平
石河子大学医学院第一附属医院放射科介入室，新疆石河子 832000
[摘要]目的 探讨子宫动脉化疗栓塞在宫颈癌手术治疗中的临床价值。方法 收集我院2014年3月～2016年8月收治的临床分期Ⅱa～Ⅱb期的宫颈癌患者30例作为研究组，采用先子宫动脉化疗栓塞治疗后行宫颈癌根治手术的方案；选择30例同期直接进行宫颈癌根治术的患者作为对照组。分析近期疗效、肿瘤缩小情况、术中出血量、手术时间及术后病理结果。结果介入治疗后患者的临床症状均有不同程度的缓解，缓解率为100%，介入治疗近期总有效率为76.67%。研究组Ⅱa期和Ⅱb期之间的介入治疗有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组介入治疗后瘤体直径小于介入治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者的术中出血量少于对照组，术后淋巴结转移率、脉管癌栓率、宫旁浸润率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论宫颈癌根治手术前行介入治疗能有效缩小肿瘤大小，近期效果显著，改善患者的临床症状，有效抑制淋巴结癌转移、脉管癌栓、宫旁浸润，并降低手术风险。
[关键词]宫颈癌；新辅助化疗；子宫动脉化疗栓塞；介入治疗
宫颈癌（cervical cancer）是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，发病率仅此于乳腺癌，每年有50万例新发患者，30万例患者因此死亡[1]。近年来，其发病率呈上升趋势，并越来越趋于年轻化。手术切除是治疗宫颈癌的首选方案，但其仅适用于早期宫颈癌患者，对于失去手术机会的患者放疗是其治疗手段之一且效果明确，然而其对卵巢造成不同程度的伤害[2]，严重影响患者的生活质量，所以对于年轻患者不易接受。随着放射介入技术的提高，新的化疗药物研发的不断成功和微创手术的推广，介入化疗术及介入化疗栓塞术的临床效果越来越受到肿瘤学界的重视，这为中晚期宫颈癌的治疗提供了新思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2014年3月～2016年8月收治的宫颈癌患者30例（先给予宫动脉化疗栓塞，后行宫颈癌根治手术）作为研究组，选择同期直接进行手术治疗的患者30例作为对照组。所有患者均为初治，以前从未接受过放疗或化疗，且患者治疗前行肝肾功、血常规和心电图等检查均正常，排除凝血功能障碍、严重的心肺功能障碍、碘过敏等。该项研究已通过医院医学伦理委员批准，所有参与研究者签署知情同意书。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。
表1 两组患者一般资料的比较
1.2 方法
研究组患者给予子宫动脉化疗栓塞治疗后行宫颈癌根治手术：患者取仰卧位，右侧腹股沟区手术野消毒，铺手术巾，以1%利多卡因局麻，采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，置入5F动脉鞘。将5Fcobra导管分别插入双侧髂内动脉造影，以明确双侧子宫动脉开口、血管走形及肿瘤染色情况（图1），然后将导管超选择性插入双侧子宫动脉造影，避开子宫动脉卵巢支及输尿管支，显示病灶区域及血供情况。分别于双侧子宫动脉注入化疗药，注入剂量根据肿瘤血供情况酌情分配，药物总量按体表面积计算，化疗药物选择奥沙利铂 （江苏恒瑞医药股份有限公司，批号170828AG）和吡柔比星（深圳万乐药业有限公司，批号1611c7），单侧灌注时间至少15 min，然后使用丙烯酸聚合物微球或明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉直到造影剂流速减缓停滞。将导管退出子宫动脉再次造影确认栓塞效果（图2），拔管后局部穿刺点加压包扎并制动24 h，在此期间严密观察下肢血运状况，定时进行下肢按摩以防止静脉血栓形成，检查足背动脉波动，静脉补液水化治疗，严密观察患者并发症。患者给予子宫动脉化疗栓塞治疗后行宫颈癌根治手术。对照组给予宫颈癌根治手术（手术方法同研究组）。
图1 宫颈癌介入化疗栓塞前造影图像
a.右侧子宫动脉明显增粗迂曲、紊乱，肿瘤染色明显；b.双侧子宫动脉明显增粗迂曲、紊乱，肿瘤染色明显
图2 宫颈癌介入化疗栓塞后造影图像
a.右侧子宫动脉主干闭塞，肿瘤染色消失；b.左侧子宫动脉主干闭塞，肿瘤染色消失
1.3 观察指标
1.3.1 近期临床疗效 于介入术后10～14 d，由两名妇科肿瘤专业主任医师通过妇科盆腔三合诊检查评估肿瘤大小和形态等情况，以肿瘤消退情况作为重要的疗效评价指标。评估标准参照WHO制定的实体肿瘤疗效评价标准：完全缓解（complete remission，CR）：癌组织体积肉眼看不到或全部消失并且没有新的病灶出现；部分缓解（partial remission，PR）：癌组织体积肉眼看缩小≥1/2且没有新的病灶出现；病灶稳定（stable disease，SD）：癌组织体积肉眼看缩小＜1/2或增大≤1/4，且没有新的病灶出现；疾病进展（progressiondisease，PD）：癌组织体积肉眼看没有缩小甚至有新的病灶出现。有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。
1.3.2 介入治疗前后瘤体变化 通过记录患者介入治疗前后的影像检查测量结果，比较患者瘤体直径的变化。
1.3.3 手术时间与手术出血量 手术时间是指从手术切开患者皮肤开始计算，至手术结束时为止；手术中出血量：手术结束冲洗腹腔前观测负压吸引瓶中的出血量而直接定量进行统计。
1.3.4 手术后病理 术后病理对于已达到手术条件者尽快进行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清术，并及时把病理标本送至病理科进行检验。分别统计两组患者的淋巴结阳性例数、脉管癌栓例数和宫旁浸润例数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 介入治疗后临床症状缓解情况
术前行介入化疗栓塞患者治疗后3～5 d，阴道出血、流液等临床症状均有不同程度的缓解，临床症状缓解率达100%。
2.2 介入治疗后近期效果观察
研究组患者行介入治疗10～14 d后行妇科检查再次评估肿瘤消退情况。研究组Ⅱa期和Ⅱb期之间介入治疗的有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。介入治疗近期总有效率为76.67%（23/30）（表2）。
表2 研究组不同分期治疗有效率的比较（例）
与Ⅱb 期比较，χ2=0.093，*P=1.000
2.3 介入治疗前后瘤体变化情况
研究组Ⅱa、Ⅱb期患者的瘤体直径均小于介入治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。
表3 研究组不同分期患者介入治疗前后瘤体直径的比较（mm，±s）
2.4 两组患者手术相关指标的比较
研究组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者的手术时间短于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）（表 4）。
表4 两组患者手术相关指标的比较（±s）
2.5 两组患者术后病理结果的比较
研究组患者术后淋巴结转移率、脉管癌栓率、宫旁浸润率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 5）。
表5 两组患者术后病理结果的比较[n（%）]
3 讨论
在宫颈癌的治疗方案中，全子宫切除加盆腔淋巴结清扫是主要治疗手段。但对于中晚期宫颈癌患者癌灶范围较大，宫旁及周围组织受到浸润，盆腔淋巴结癌转移等，相应的给手术切除增加了难度或者使患者失去手术机会[3]。1982年，Frei[4]提出了新辅助化疗的概念（neoadjuvant chemotherapy，NACT），是指在肿瘤手术或放疗前先行化疗。随着近年来介入技术的发展，在宫颈癌术前应用新辅助动脉化疗并根据情况选择性阻断肿瘤的供血动脉已成为宫颈癌综合治疗中的一环。有研究报道显示[5-7]，术前新辅助化疗可以缩小肿瘤大小，使更多的患者受益从而获得手术机会。
3.1 近期疗效分析
本研究中，通过术前介入化疗栓塞治疗后，研究组患者的临床症状均有显著缓解，阴道不规则出血症状在治疗3～5 d内出血均停止，缓解率达100%。宫颈癌患者阴道出血多是由于周围血管受到肿瘤侵犯。介入治疗能起到止血作用在于通过对肿瘤供血动脉及其分支进行栓塞，从而使受到肿瘤侵犯的血管获得暂时或永久闭塞，而子宫周围侧支血管及毛细血管的形成保证了子宫的血供。
宫颈癌系局部进展性恶性肿瘤，原发灶及部分转移灶多集中于盆腔内。盆腔肿瘤供血主要源于骶内动脉之子宫动脉支 ，骶（尾）部肿瘤供血源于骶外侧动脉及骶正中动脉等，而介入栓塞治疗是基于髂内动脉丰富的侧支和吻合血管[8]，这为介入治疗提供了良好的血管解剖基础，并使该项治疗手段具有微创性、安全性及可重复治疗的优点。通过导管选择性地把化疗药物注入髂内动脉或者子宫动脉，药物高度集中在靶向肿瘤周围，极大地提高了癌灶及宫旁组织内的药物浓度。动脉灌注化疗药物避免了肝脏的首过效应，降低了与血浆蛋白的结合率，也使血流因素的影响降到了最低。动脉灌注给药使盆腔药物浓度可为全身化疗的89倍，而在一定范围内局部药物浓度增加1倍，杀伤肿瘤细胞的能力提高10～100倍[9]。在动脉化疗的同时可以结合血管拴塞治疗，即对靶向癌组织供血的血管进行栓塞，癌组织因为供血动脉闭塞出现缺血缺氧，肿瘤细胞因此受损，其细胞膜的通透性发生改变，更利于化疗药物进入癌细胞并增强对癌细胞的杀伤力[10]；另一方面增长了药物在癌组织的停留时间，更持久地发挥了对癌细胞的杀伤作用，从而可更有效地缩小肿瘤体积。本研究结果显示，术前子宫动脉化疗栓塞治疗总的有效率为76.67%，介入治疗后患者肿块直径较介入治疗前明显缩小且前后差异有统计学意义（P＜0.05），从而再次论证了上述观点。
3.2 介入治疗对宫颈癌手术的影响
由于盆腔组织血管丰富，侧支血管复杂，血管之间交通吻合紊乱，故介入治疗难以完全阻断肿瘤供血动脉。肿瘤又可以诱导血管生成，牵拉周围血管对其供血，减弱了介入治疗的疗效[11]，故在介入治疗后要及时行手术切除以提高患者生存率。有研究显示[12]，通过对子宫动脉化疗栓塞术后患者的病理组织连续观察，介入治疗后14～21 d行手术治疗，可明显提高中晚期患者的切除率。本研究患者均在介入术后14～21 d行手术治疗。介入治疗后病灶缺血缺氧坏死，纤维结蹄组织包绕癌组织，术中见宫旁组织松动、粘连轻，肿瘤剥离、切除较易，缩短了手术时间。术前动脉栓塞有效阻断了肿瘤的供血动脉，预先对肿瘤进行了处理，减少术中出血量及术中出血给手术造成的危险性，也有利于术后患者的恢复。本研究结果显示，研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，但两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
影响宫颈癌手术预后及生存率的病理因素为宫旁是否浸润、淋巴结是否癌转移、脉管是否有癌栓等[13]。本研究中，研究组患者术后淋巴结转移率、脉管癌栓率、宫旁浸润率均低于对照组（P＜0.05），提示术前介入治疗能有效减少影响宫颈癌手术预后的不良因素，改善患者的预后，从而提高其远期生存率。Bae等[14]的报道显示，Ⅰb～Ⅱb期患者术前新辅助化疗后5年生存率和无进展生存率分别为88.1%、60.5%。蔡丽萍等[15]的研究报道，介入治疗能抑制癌细胞增殖活性，诱导细胞凋亡，抑制肿瘤的进展及转移，改善预后，从细胞学角度支持了本研究结果。
综上所述，子宫动脉化疗栓塞治疗以其特有的优势越来越被临床医生重视，近期效果好，副作用少，微创安全，可提高患者手术切除率，降低术后复发的风险。但是介入治疗的价值需要进一步加大样本量进行分析、探讨，介入治疗方案及选择时机仍需要进一步规范，如何将介入治疗与手术、放疗治疗手段联合需要进一步研究。
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Clinical effect analysis of preoperative interventional therapy for cervical cancer
DING Lin-Kang LIU Bing-Yuan▲ JIANG Li-Ping
Intervention Room of Radiological Department,the First Affiliated Hospital of Shihezi University,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Shihezi832000,China
[Abstract]Objective To explore the clinical value of uterine arterial chemoembolization in the treatment of cervical carcinoma.Methods Thirty patients with cervical cancer of stageⅡa-Ⅱb treated in our hospital from March 2014 to August 2016 were selected as the study group,who underwent radical hysterectomy followed by uterine arterial chemoembolization.Thirty patients who underwent radical resection of cervical cancer at the same period were selected as the control group.The short-term efficacy,tumor shrinkage,the volume of intraoperative blood loss,operation time and postoperative pathological results were analyzed.Results After interventional treatment,the clinical symptoms of patients were relieved in different degrees,the remission rate was 100%,and the total effective rate of short-term curative effect for interventional therapy was 76.67%.There was no significant difference in the effective rate of intervention between study group at stageⅡa andⅡb (P＞0.05).The tumor diameter in the study group after interventional treatment was lower than before intervention,and the difference was statistically significant (P＜0.05).The volume of intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group,and the rate of cancer metastasis of lymph node,vascular tumor thrombus and para uterine infiltration after operation were all lower than those in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionInterventional therapy before radical resection of cervical cancer can effectively reduce the size of tumor,the short-term curative effect is obvious,and can improve the clinical symptoms of patients,effectively inhibit the cancer metastasis of lymph node,vascular tumor thrombus,and para uterine invasion,and reduce the risk of operation.
[Key words]Cervical carcinoma;Neoadjuvant chemotherapy;Chemoembolization of uterine artery;Interventional therapy
[中图分类号]R737.33
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）3（c）-0016-04
[作者简介]丁林康（1992-），男 ，河南濮阳人，2015 级在读硕士研究生，研究方向：疾病的介入诊断与治疗
▲通讯作者：刘兵元（1968-），男，新疆人，硕士，主任医师，副教授，主要研究方向：介入放射和放射诊断
（收稿日期：2017-12-12
本文编辑：许俊琴）