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我国多数社会调查显示，人口老龄化成为了社会迈进的方向。由于自身器官功能随着年龄增长而一步步退化，老年人群易发生或患有各类疾病，其中糖尿病是较为严重的一种慢性病。糖尿病是一种内分泌失调类疾病，其主要是由于人体胰腺出现了胰岛素分泌障碍，导致患者血液中糖含量异常上升的疾病。该疾病发病因素较多，合并症状多，治疗效果不如人意且多数患者预后较差[1-2]。就目前国际上的统计来看，全球已拥有超过两亿人患有糖尿病，并且在未来10年的发展过程中，这个数字还将会增高50%以上。亚洲地区的黄种人更容易患有糖尿病，其中以中老年为主[3]。我国对于糖尿病患者的社区管理工作的重视度一直很高，其中包括家庭医生式服务模式。本文采用目前较为流行的家庭医生服务团队制度，以我院责任社区内的糖尿病患者作为研究对象，旨在探讨该制度对病患治疗依从性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年1月与本社区卫生服务中心签订社区家庭医生服务协议的100例糖尿病患者作为观察组，其中男性52例，女性48例；年龄41～78 岁，平均（62.17±11.26）岁；病程 5～16 年，平均（8.27±1.26）年。另随机选取就诊过程中未选择家庭医生服务的100例糖尿病患者作为对照组，其中男性56例，女性 44 例；年龄 38～75 岁，平均（61.95±10.03）岁；病程 4～15 年，平均（8.09±1.15）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

①入选标准：所有入组患者珺合府临床WHO关于糖尿病的相关诊断标准，并且确诊为Ⅱ型糖尿病患者，病情稳定，无其他合并症状，神志清楚，可独立完成问卷调查。②排除标准：患者患有糖尿病合并急性或慢性疾病；1个月内接受过手术；患有精神类疾病或具有相关病史。

1.3 方法

对照组患者不采用家庭医生服务团队制度，仅实施糖尿病社区常规管理。①安排卫生服务站医生进行电话随访，继而确保对患者的运动、服药及血糖状况等进行了解；②确保每个月举办1次社区健康教育讲座，内容方面涉及保健养生知识及各种疾病防治等；③不与社区医生签约，但要确保常规门诊治疗，其对应的门诊医生并不固定，视值班情况而定。观察组患者与我院签订家庭医生服务协议，根据患者情况由专业医护团队给予健康干预和医疗管理，主要内容如下。a.常规医疗检查：患者发生糖尿病后，由于自身代谢功能受到严重影响，易发生各类并发症状，医疗团队应根据患者情况，合理设计体检内容，包括全血常规检查、尿常规检查、肝肾功能检测，有潜在心血管疾病发生的患者还应定期进行心电图检查[4]，通过检测结果与患者基线进行比较，及时调整护理策略。b.完善患者健康资料：对患者进行详细疾病相关内容调查，包括重大疾病的病史和治疗情况，家族遗传疾病等，对患者自身体征进行正确评估，由5年以上临床工作经验的心理医师对患者心理情况进行疏导并记录，同时对患者相关疾病知识的掌握情况进行评估，通过对患者生理和心理健康的记录，管理患者自身健康情况[5]。c.糖尿病知识宣传：糖尿病作为常见慢性疾病，发病后不仅给患者自身带来极大的困扰，更干扰正常的家庭生活节奏，因此医护团队在执行家庭医疗护理内容时，应给予相关的疾病宣传教育，包括糖尿病的病因，治疗手段，并发症发生，预后结果介绍等，不仅能够提高患者对于疾病知识的掌握程度，还能够正确管理患者和家属对于救护结果的预期，提高医疗依从性[6]。d.制定随访方案：在完成患者资料后，根据患者身体情况以及家庭状况，制定详细的回访计划，包括回访频率、内容、回访内容（如用药情况，身体自我感觉，日常运动情况等），及时对患者的负性情绪进行疏导，对于病情较为复杂的患者，可邀请慢性病专家进行会诊，指导并调整治疗方案。

1.4 观察指标

研究与患者签订6个月的协议时间，比较研究前后患者在空腹FBG、餐后2 h血糖值（2 h PBG），糖化血红蛋白HbA1c的变化情况，分析家庭医生服务团队的临床效果。对干预前后按医嘱用药、自行停药、定期测量血糖等治疗依从性行为进行统计学分析，采用问卷调查的方式（百分制）了解患者对于糖尿病的疾病知识等普及和了解情况。血糖检测方法[7]：用温水或中性肥皂洗净双手，反复揉搓准备采血的手指，直至血运丰富，用75%的乙醇消毒指腹，待干，打开血糖仪开关，取一条试纸插入机内，取出试纸后随手将盖筒盖紧，用采血笔紧挨指腹，按动弹簧开关，针刺指腹，将血吸到试纸专用区域后等待结果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后治疗依从性的比较

两组患者干预前按医嘱用药率、自行停药率、定期测量血糖率等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者干预后按医嘱用药率、定期测量血糖率明显高于干预前，而自行停药率明显低于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组按医嘱用药率、定期测量血糖率高于对照组，而自行停药率明显低于对照组干预后，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者干预前后治疗依从性的比较[n（%）]

与同组干预前比较，#P＜0.05；与对照组干预后比较，*P＜0.05

2.2 两组患者糖尿病知识知晓度的比较

观察组的糖尿病知识知晓度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者糖尿病知识知晓度的比较[n（%）]

2.3 两组患者干预前后FBG、2 h PBG、HbA1c的比较

干预前两组的FBG、2 h PBG、HbA1c比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组的FBG、2 h PBG、HbA1c改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者干预前后FBG、2 h PBG、HbA1c的比较（

±s）

与同组干预前比较，#P＜0.05；与对照组干预后比较，*P＜0.05

3 讨论

据卫生部门统计，人们对卫生服务的需求80.0%可在社区内完成，只有20.0%的患者需要到综合性医院进行治疗[8-10]。随着疾病模式的改变，慢性非传染性疾病逐年上升，精神和心理疾病患者增多，大量孕妇盼望高质量的围生期保健服务，多数老人需要家庭医疗护理。只要全科医生改变传统待诊的服务模式，走进社区，走进家庭，家庭医生完全可以满足人们的这些要求，并且服务质量优于综合性医院。推行家庭医生制的目的是为百姓的健康负责，从最需要的人群做起，不断满足社区居民的健康需求，最终形成良好互动[11]。

2型糖尿病属于临床上常见的内分泌代谢疾病，多发于中老年人群。流行病学研究显示[12]，2型糖尿病发病与肥胖、体力活动过少及应激反应等诱因相关。由于该疾病发病初期无明显临床症状，需进行耐糖量测试才能准确诊断，进而易使得患者错过最佳的治疗时机，从而提高其冠心病及脑血管疾病等并发症发生的风险。作为医生与社区居民间建立的一种固定联系，家庭医生让医生变被动为主动，借助于咨询、干预等形式，帮助糖尿病患者及家属对于不适当的生活、运动方式等进行改善，制定健康计划，让患者及家属更愿相信和托付自己的身心健康，利于对病症的治疗和良好康复[13]。家庭医生责任制能够拉近医疗人员与患者之间的距离，提高患者对相关知识的掌握度和知晓率，提高管理效果。患者在入组后与我院研究责任人签订家庭医生团队服务协议，对患者进行细致的医疗指导和护理，通过有效的疾病管理和干预，坚持定期给观察组糖尿病患者进行糖尿病相关知识传授以及健康咨询，让患者全面了解糖尿病的临床表现及并发症，知晓运动疗法、饮食疗法、药物应用以及血糖仪的正确应用，同时培养患者养成良好的生活习惯和饮食习惯，改善患者病情[14]。

本研究利用社区家庭医生服务平台，对签约服务对象患有糖尿病的患者进行干预，并与未签约患者进行对照，经2年干预，结果显示，签约服务对象糖尿病基本知识掌握度更高，且血糖改善更显著，可见社区家庭医生服务对糖尿病患者具有重要价值，有效提高患者对糖尿病基本知识的认知，有效改善血糖水平，改善患者预后，且通过该签约服务模式的应用，可制定出一套使用有效的工作模式，为更好的提高糖尿病患者的血糖达标率而努力，并积极推进家庭医师责任制工作，结合社区老人健康状况、卫生需求，更好地为不同的对象提供综合、连续、便捷的社区卫生服务，着力于慢性病、常见病的三级预防，防病、治病、促康复[15]。综上所述，家庭医生服务团队对于糖尿病是一种有效的社区医疗服务干预方式，对于该类慢性疾病的干预和管理效果较好，值得广泛推广。

[参考文献]

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