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毒蕈，又称为毒蘑菇，因为其外观形态与食用蕈相似，易被误采及误食而导致中毒。根据其中毒后的临床表现，临床上常分为4型，分别为胃肠炎型、神经精神型、溶血型及中毒性肝炎型，以后者最严重，病死率可高达50%～90%[1]。毒蕈中毒所致肝衰竭多为急性肝衰竭，病死率高，对于毒蕈中毒所致肝功能损害乃至肝衰竭患者的临床预后指标目前尚无报道。目前研究最广泛的用于预测终末期肝病中短期病死率的是终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分，也常用于重型肝炎预后的判断[2-4]。为此，本研究旨在通过分析临床常用的MELD评分与肝功能损害为主的毒蕈中毒患者预后的相关性，进一步探索MELD预测急性毒蕈中毒所致肝功能损害患者短期预后的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年7 月～2017年9月，选取我院感染消化科收治的以肝功能损害为主要表现的毒蕈中毒患者20例，其中男14例，女6例；年龄8～74岁，平均38.65岁。患者有家庭聚集性，发病前均有食用自采野生蘑菇病史。从进食食物到出现临床症状的时间均在24 h内，短者数小时。经过治疗，8例死亡，12例好转出院。

1.2 治疗方法

由于所有患者入我院时均已超过24 h，我院未再行洗胃治疗。所有患者均给予补液加速毒素排泄、保肝、激素抗炎、护胃，合并心肌损害者给予营养心肌，凝血功能显著异常者给予输血浆纠正凝血功能，其中16例患者接受血浆置换治疗。

1.3 观察指标及评估方法

观察所有患者的潜伏期、并发症、临床表现、发病至死亡时间；实验室检查指标：丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、血肌酐（SCr）、白细胞（WBC）、血白蛋白（Alb）、凝血酶原活动度（PTA），入院时的MELD评分、治疗方案、临床预后。根据患者出院时生存与否分为好转组及死亡组，比较两组患者的相关观察指标。以入院时的MELD评分作为预测患者短期预后的指标，计算其诊断的灵敏度及特异度（由软件计算）。灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%；特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件处理数据，首先检验计量资料是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料用中位数及四分位数间距表示，符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验，计数资料率的比较采用χ2检验。SPSS绘制ROC曲线并计算检验阈值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

20例患者均以腹泻、腹痛、呕吐起病，其中6例出现消化道出血，4例并发肝性脑病，6例出现肾功能损害，4例出现多脏器功能损害，并发弥散性血管内凝血1例。发病时间集中在6～11月。8例死亡，其中除1例患者在发病12 d死亡，其余7例死亡患者均在病程6～7 d死亡。

2.2 两组相关指标的比较

两组患者的年龄、性别差异无统计学意义（P=0.690）。两组的 ALT、AST、TBil、Alb、SCr、WBC 差异无统计学意义（P＞0.05），两组的 MELD 评分、PTA 差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组相关指标的比较[M（P25，P75）]

2.3 入院时MELD作为预测短期预后的指标

以MELD为检验项预测患者短期预后，做ROC曲线（图1），曲线下面积为0.927。以灵敏度+特异度最大化原则，确定MELD＜14.57分作为预测毒蕈中毒患者生存的临界阈值，其灵敏度为100%，特异度为75%。

图1 MELD预测急性毒蕈中毒患者短期临床预后的ROC曲线

3 讨论

毒蕈含有150余种毒素，一般烹调高温无法将其破坏，而导致肝毒性的毒素主要为鹅膏毒素和鬼笔毒素[5]。其中，鬼笔毒素主要作用于肝细胞内质网，通过降低蛋白质的合成以及转运，从而下调肝细胞的解毒功能，进而影响P-450氧化酶的活化。鹅膏毒素能够特异性的抑制mRNA聚合酶Ⅱ，阻断mRNA合成，致肝细胞坏死[6-8]。

据文献报道，急性毒蕈中毒的临床表现一般可以经历以下4个阶段：潜伏期、胃肠炎期、假愈期、内脏损害期[9]。潜伏期通常为8～24 h，长者甚至可达数日；胃肠炎期（8～48 h），临床表现为腹痛、腹泻、恶心呕吐等胃肠炎相关症状；胃肠炎症状消失后，中毒者常常经历一段无明显症状的时期，即为假愈期（48～72 h）；此后可出现病情迅速恶化，进入内脏损害期（72～96 h），表现肝脏损害的相关症状，如黄疸、乏力、腹胀、厌油、纳差、出血等，部分患者可出现精神异常、意识障碍，少数患者可以进展为多脏器功能衰竭，甚至死亡。本研究中患者均为24 h内起病，与文献报道一致。20例患者均有明显的腹痛腹泻等消化道症状，可能系该组患者病情均较重。本组患者中不同程度合并消化道出血、肝性脑病、肾功能损害、DIC，甚至部分患者出现多脏器功能损害，另外死亡患者均发生于病程6～7 d，均符合疾病发生、发展的过程。

文献报道称，中毒后可立即使用催吐、洗胃、导泻、灌肠清除尚未吸收的毒物，6 h内效果最佳，最迟不要超过20 h[5，10]。目前为止，毒蕈中毒尚没有特效解毒药物，单纯药物治疗病死率极高。二巯基丙磺酸钠通过结合毒素分子并打断其分子中的巯醚键导致毒力下降，可起到一定的解毒作用，但是我院无此药物，未能观察到其临床效果。有报道称，及早应用血液净化技术清除毒素是影响毒蕈中毒患者预后的关键[11]。毒蕈毒素是中分子，可与蛋白质结合，血液透析无法清除毒素。血液灌流可以清除血液中的中分子物质，因此，被认为是早期治疗毒蕈中毒的有效手段，但灌流器容易出现饱和现象[12]。血浆置换是用正常人的新鲜血浆取代患者体内成分异常的血浆，可以清除患者体内的大分子物质，如与蛋白结合的毒素，另外还可以清除炎症介质，同时又可补充清蛋白、凝血因子等生物活性物质。目前为止，此方法已成为抢救中毒性肝炎型毒蕈中毒患者的首选。其中，作为新型人工肝的MARS能较好地清除与蛋白结合的毒素，调节水、电解质以及酸碱平衡，进而稳定内环境[13]。但是在本组患者中大部分患者（16例）均采用了人工肝血浆置换联合血液灌流的方法治疗，接受人工肝治疗的患者死亡率为37.5%（6/16），未接受人工肝治疗的患者死亡率为 50%（2/4），两者之间差异无统计学意义（P＞0.05），可能系该组患者样本量较小所致。

本研究中，比较死亡组和生存组患者的临床指标时发现，两组的MELD、PTA差异有统计学意义（P＜0.05）。Krenov等[5]的研究表明毒蕈中毒患者的预后与PTA成正相关，这与本研究结果一致。MELD评分是2000年由Malinchoc等[14]在行颈静脉肝内门体分流术患者的研究基础上提出的一种评估肝脏功能的评分系统，后被证实可以预测肝衰竭的预后。在HBV相关慢加急性肝衰竭方面，刘磊等[15]发现MELD评分对HBV相关慢加急性肝衰竭患者短期预后具有较好的预测效果。Lee等[16]通过对53例暴发性肝衰竭患者的研究发现，MELD评分被看作是其唯一独立危险因子，其中MELD≥30分者须紧急行肝移植。郝书理等[17]报道，酒精性肝衰竭患者短期预后与MELD评分成负相关。本研究发现，MELD评分与毒蕈中毒所致肝功能损害患者预后成负相关。将MELD作为判断毒蕈中毒患者短期预后指标做ROC曲线，曲线下面积为0.927，提示其有一定的临床价值。但是由于该研究样本量有限，可进一步扩大样本量进行验证。

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