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科学有序的分级诊疗制度是提高医疗卫生服务效率、合理利用医疗卫生资源、节约医疗费用的重要途径[1]。为切实合理利用医疗卫生资源，保障孕产妇和新生儿的安全，做到危急重症适时转诊，转诊过程中科学处理，2016年5月，四川省卫生和计划生育委员会印发《四川省产科分级诊疗指南（2016年版）》[2]（以下简称《指南》）。《指南》制定了产科分级诊疗指导原则、孕产妇风险预警评估和分类分级管理办法，并对妊娠期高血压疾病等17种产科常见疾病在基层、二级、三级医疗保健机构的上转指征、下转指征进行了细化和明确，以保障产科医疗质量和母婴安全。《指南》下发1年来，产科转诊仍然存在许多问题，如有些危重症患者转诊延误，或者转诊过程中处理不当，危及生命，有些非重症患者没有转诊必要却被往上级医疗机构转诊。因此，为尽量减少转诊过程中操作处理不当的现象发生，有必要了解产科医务人员对《指南》的知晓及掌握应用情况，从而给卫生行政主管部门、医疗机构制定相关决策提供参考。本研究通过自制问卷的形式抽样调查全省2000余名产科医务人员对《指南》的知晓情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年5 月～2017年7月，采用随机数字表法抽取四川省21个市州的产科医务人员2147名产科医务人员作为研究对象，研究对象来自不同级别（二级、三级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院）的12个医疗机构，每个医疗机构抽取10名产科医务人员（不足10名时，即调查所有产科医务人员）进行调查问卷的填写

1.2 调查方法与内容

结合研究目的，通过查阅文献并邀请产科专家和卫生统计学专家把关自行设计自制调查问卷，由各市州卫计委向被抽取的医疗机构下发问卷，所有参与问卷调查的医务人员通过电子邮件返回问卷。问卷内容包括：医务人员的一般情况，对《指南》的知晓情况，应用情况等。

1.3 统计学方法

调查数据使用Epidata 3.1软件经双人双录入建立数据库，确保数据录入的准确性。

2 结果

2.1 调查对象一般情况

本次调查共收到2147份问卷，其中有效问卷2015份（问卷完成度＞70%），有效率93.85%（2015/2147）。调查对象以女性为主，占88.5%（1783/2015）；年龄25～45岁为主，占 70.2%（1299/1849）；毕业年限以＜10年为主，占 44.7%（838/1875）；职称以初级为主，占58.7%（1171/1995）；调查对象所在的医疗机构以综合医院为主，占63.2%（1228/1942）；医院级别主要为一级和二级，占72.4%（1447/2000），主要为县、乡两级的医疗机构，占 83.0%（1658/1998）。

2.2 《指南》知晓情况

调查对象中知晓《指南》的有1649人，占82.7%（1649/1993）；知晓时间以 2016年 6～12月为主，占45.5%（619/1359）；主要是通过卫生行政部门或医院召开的工作会议或文件传阅（74.6%，1274/1708）、参加科室组织的学术活动（59.2%，1011/1708）、定期到专业网站浏览或微信/微博/QQ群自学（51.8%，885/1708）等途径知晓。不知晓《指南》的主要原因有：学习的时间和机会少、工作繁忙、对《指南》不够重视、医院宣传学习力度不够和缺少主动学习的意识等。

2.3 《指南》知识点正确掌握情况

15个《指南》相关知识客观题，涉及转诊总体原则和各病种具体处置情况，总体正确率为75.7%（22 626/29 905）。正确率＜60%的有：重度子痫前期或慢性高血压并发子痫前期患者转诊情况、高危孕产妇医务人员陪护转诊情况和血清总胆汁酸≥40 μmol/L的妊娠期胆汁淤积症患者转诊情况。正确率＞90%的有：孕期常见病、多发病的首诊治疗机构的选择和凶险型前置胎盘的判定。

3 讨论

科学有序的分级诊疗制度是提高医疗卫生服务效率、合理利用医疗卫生资源、节约医疗费用的重要途径[3]。《指南》为分级诊疗的科学有序实施提供了可参考的标准，而医务人员对《指南》的知晓情况、掌握程度直接影响到《指南》的实施效果。

本调查研究覆盖了四川省21个市州，252个医疗机构，共收回2147份问卷，其中有效问卷2015份，调查对象所在的医疗机构以综合医院（63.2%）为主，医院级别主要为一级和二级，占72.4%，县、乡两级医疗机构占83.0%，能较全面地反映四川省各级特别是基层医疗机构产科医务人员对《指南》的知晓情况和掌握程度。

3.1 《指南》知晓程度的分析

3.1.1 《指南》知晓率较高，但仍未达100% 应用者了解并准确掌握《指南》是《指南》得到科学应用的前提，有多少人了解才有多少人应用。本调查对象中知晓《指南》的占82.7%，不知晓的占17.3%；而对《指南》相关知识的总体知晓率为75.7%。参与调查的产科医务人员对《指南》的总体知晓率虽然较高，但不是100%，还需要进一步组织医务工作人员对《指南》学习了解。

3.1.2 《指南》知识点把握，有待深入在知晓《指南》的基础上，准确理解把握《指南》的知识点是科学应用《指南》的重要条件，产科医务人员对具体转诊相关知识如何能准确把握还有待深入。本研究显示，调查对象对孕期并发症的转诊指征的把握、对危重症转诊过程中的处置能力都还需进一步提高。如问卷中关于分级诊疗指导原则，90.0%的调查对象知晓常见病、多发病在基层医疗保健机构首诊治疗，但知晓疑难病、危重病应在三级医疗保健机构首诊治疗的仅为61.4%；而对于哪些高危孕产妇转诊过程应由医护人员陪护的问题，回答正确率仅为34.8%。其余知晓率较低的还有妊娠期高血压疾病和妊娠期胆汁淤积症的相关问题，说明调查对象对这两种疾病的具体转诊指征缺乏清晰的认识。

3.2 提高《指南》知晓率，促进《指南》科学应用

本调查研究中，不知晓《指南》的主要原因有：学习的时间和机会少、工作繁忙、对该指南不够重视、医院宣传学习力度不够和缺少主动学习的意识等，因此，卫生行政主管部门、医疗机构应针对这些原因，提供学习机会，营造学习氛围，调动医务人员学习的主观能动性[4]，促进《指南》知晓与科学应用。

3.2.1 卫生行政管理部门加强宣传，提供《指南》学习机会本次调查对象主要为一、二级医疗机构的初级职称的产科医务人员，其除了应具备处置孕期常见病、多发病的能力外，还需具备识别危急重症产妇的能力和将其送转上级医疗机构的责任[5]。据统计，2015年，四川省基层医疗卫生机构卫生人员24.21万名（37.38%），平均3.18名，全省卫生技术人员学历本科及以上仅占22.60%[6]。说明基层产科医务人员的学历偏低，业务能力亟待提高。建议卫生行政部门结合目前产科医务人员对《指南》具体知识的知晓和把握情况，通过会议和文件传阅、结合网站、微信平台等途径加强对《指南》的宣传，还可组织有针对性的短期培训或继续教育班，为基层产科医务人员提供更多的学习机会[7]。

3.2.2 医疗机构建立激励考核机制，调动医务人员学习热情曾丽[8]报道，对基层医疗卫生机构医务人员而言，“工资”和“奖金”是最重要的激励因素，而目前基层卫生技术人员薪酬水平存在不具有外部竞争性、绩效考核方案不合理、财政投入不到位等问题，从而导致基层医务人员工作积极性不高、自主学习动力缺乏。韩明林[9]的研究显示，医务人员学习能力与编制、工龄、年龄、学历、职称、日均工作时间、月收入水平、培训和学习机会等因素有关。因此，建议基层医疗机构建立更科学合理的绩效考核标准、转诊质量评估标准，将医务人员的服务质量、转诊质量和薪酬挂钩[10-12]，营造良好的学习氛围，并形成不进则退的竞争机制，调动医务人员的学习热情，从而提高诊疗水平。

3.2.3 增强医务人员职业成就感与责任感，促使其主动学习医务人员是孕产妇健康的守门人，要做到知晓并科学应用《指南》，首先要做到把患者放在首位，要意识到自己肩负着保证患者的安全和健康的职责，这样才能产生持久稳定的学习动力[13]。同时有研究表明，从治愈患者中获得的职业成就感、良好的医患关系是促使医务人员学习的重要因素[14]。因此，关爱患者的意识、主动学习、提高诊治能力、和谐的医患关系，能形成良性循环，从而构建良好的医疗生态环境。

综上所述，我省产科医务人员对《指南》的知晓率较高，但要真正做到孕产妇，尤其是危急重症孕产妇的安全有序转诊，还需卫生行政部门部门加大宣传，提供更多的学习机会，医疗机构建立合理的绩效考核评估机制，医务人员主动学习。本研究设计的问卷尚不全面，在转诊的实际操作中还可能存在各种问题[15]，如部分患者因上级医院报销比例低不愿转诊，而还有部分患者在应下转的时候，因不相信下级医疗机构的技术水平不愿意转诊，这些都是应该关注和继续探讨的。

[参考文献]

[1]张成.四川省分级诊疗制度的发展现状及问题分析[J].中国医疗管理科学，2017，7（2）：14-18.

[2]四川省卫计委.关于印发《四川省产科分级诊疗指南（2016年版）》和《四川省儿科分级诊疗指南（2016年版）》的通知（川卫办发[2016]118号）[Z].2016-05-03.

[3]刘钢，吴浩，李宁燕，等.“分级诊疗制度”主题研讨[J].中国全科医学，2016，19（16）：1917-1923.

[4]付雪梅，王政乂，赵云.调动医务人员积极性的前提与关键[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（42）：193-194.

[5]韩临晓，陈雪梅，黄剑仪.基层医院产科危急重症就地救治与转运临床分析[J].中国妇幼保健，2006，21（13）：1782-1783.

[6]四川省卫计委.2015年四川省卫生和计划生育事业发展统计公报[Z].2016-03-25.

[7]杨磊.乡镇实用医务人才培养研究[J].特别健康，2017（18）：281.

[8]曾丽.基层医疗卫生机构医务人员激励机制研究[D].武汉：华中科技大学，2012.

[9]韩明林.学习型社会背景下某医院医务人员学习能力现状研究[D].衡阳：南华大学，2014.

[10]杨兴怡，方子，方鹏骞，等.我国分级诊疗制度评价体系研究[J].医院改革，2017，37（5）：1-4.

[11]刘明杰.新医改背景下调动公立医院医务人员积极性探讨[J].中医药管理杂志，2017（22）：77-78.

[12]钟艳宇，陈娟.我国医联体中双向转诊制度的实施现状及对策[J].中国医药导报，2017，14（16）：154-158.

[13]熊美凤.医务人员学习动机的影响因素与培养策略研究[D].广州：南方医科大学，2011.

[14]刘卫云，刘彩双，赵立波，等.医疗体制改革背景下基层医务人员情绪劳动的现状调查[J].中国医学伦理学，2015，28（6）：905-908.

[15]王乃信，裘维焰，张耀锋.双向转诊存在的问题及对策[J].中国医院，2014，18（5）：66-68.