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近年来全球的剖宫产率逐年呈上升趋势，我国的平均剖宫产率高于40%，部分地区剖宫产率甚至高达90%，其中非医学指征的剖宫产率占25%左右，违背了WHO提出的 “禁止非医学指征产妇进行剖宫产”[1-2]。随着我国“二孩”政策的全面放开，大多数再次妊娠并有剖宫产史的孕妇需再次面临生产方式的选择[3]，因此，再次妊娠分娩方式的选择、分娩的结局以及母婴并发症的评估、母婴安全的保障已成为现代产科医生关注的课题。本研究回顾性分析了我院收治的未经阴道试产的剖宫产术后再次妊娠符合阴道试产孕妇和无高危因素、无剖宫产指征自愿选择阴道分娩的初产妇的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月～2017年4月我院收治的128例未经阴道试产的剖宫产术后再次妊娠符合阴道试产的孕妇作为研究对象，年龄 21～38岁，平均（28.10±3.45）岁；孕龄 37～41 周，平均（38.1±0.85）周；距上次剖宫产的时间 2～8 年，平均（5.15±2.16）年。入选标准：产妇及家属知晓阴道试产条件且自愿阴道分娩；首次剖宫产术式为子宫下段横切口，且术中切口无撕裂、感染，愈合良好；本分娩距首次剖宫产2年以上；本次分娩无剖宫产指征。排除标准：产妇及家属拒绝阴道试产者；首次剖宫产术式为倒T字型子宫切口、术后切口撕裂或感染者；本分娩时间距首次剖宫产不足2年者；本妊娠存在剖宫产绝对指征者。选取同期收治的无高危因素，无剖宫产指征自愿选择阴道分娩的初产妇作为对照组，共130例，年龄21～36岁；平均（26.85±3.10）岁；孕龄 37～41 周，平均（38.45±0.70）周。两组产妇年龄、孕龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，且产妇及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 观察指标

所有阴道试产产妇在试产过程中均由专业护士负责观察子宫收缩程度、宫口扩张的速度及胎先露下降等一般情况和产程进展，尤其关注子宫收缩的强度、宫口扩张的速度及胎先露下降情况等，如果产程没有任何进展，要尽快改为剖宫产手术；试产过程中密切关注子宫形状及是否有压痛，尤其要注意子宫下段有无固定压痛以便及时发现先兆子宫破裂的临床表现，一旦发生马上行剖宫产术终止妊娠。分娩后需检查胎盘与胎膜是否完整，宫颈是否有撕裂伤及测量产后出血量，记录第一、二、三产程及总产程时间，产后出血情况并做好新生儿登记。采用称重法和容积法相结合评估出血量，产妇在阴道分娩后24 h内出血量＞500 ml或剖宫产后出血量＞1000 ml，即视为产后出血。采用新生儿Apgar评分法对新生儿进行评分[4]，五项体征评分标准如下。①皮肤颜色：全身皮肤呈粉红色为2分，手脚末梢呈青紫色为1分，全身呈青紫色为0分；②心搏速率：心搏有力＞100次/min为2分，心搏微弱＜100次/min为1分，听不到心音为0分；③呼吸：呼吸规律为2分，呼吸节律不齐（如浅而不规则或急促费力）为1分，没有呼吸为0分；④肌张力：肌张力正常为2分，肌张力异常亢进或低下为1分，肌张力松弛为0分；⑤反射：对弹足底或其他刺激大声啼哭为2分，低声抽泣或皱眉为1分，毫无反应为0分。根据1 min内的Apgar评分区分新生儿的窒息程度，各项总分8～10分为无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3 分属重度窒息[5]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t检验，不符合正态分布者较化为正态分布后行统计学分析；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇阴道试产情况的比较

两组产妇均无子宫破裂或子宫切除等并发症的发生，母子存活率均为100%。研究组产妇阴道试产成功率略低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组产妇阴道试产情况的比较[n（%）]

2.2 两组产妇阴道分娩产程情况的比较

研究组产妇第一产程、第二产程、第三产程以及总产程时间与对照组产妇相比差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者均无子宫破裂发生（表 2）。

表2 两组产妇阴道分娩产程情况的比较（

±s）

2.3 两组产妇产后出血的比较

研究组产妇产后2、24 h的出血量均显著多于对照组产妇，差异有统计学差异（P＜0.05）。研究组产妇中4例发生产后出血，其中3例阴道试产成功，1例阴道试产失败转为剖宫产；对照组产妇中2例发生产后出血，均为阴道分娩，两组出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 两组产妇产后出血情况的比较（

±s）

2.4 两组新生儿情况的比较

两组新生儿均无重度窒息发生，发生新生儿生轻度窒息均为2例，两组新生儿体重、评分以及窒息情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表 4）。

表4 两组新生儿情况的比较（

±s）

3 讨论

近年，由于国家计划生育“二孩”政策的开放，30～40岁的育龄妇女选择生育二胎，而这个年龄段的妇女多数存在既往剖宫产手术史，因此选择生育“二孩”的妇女大多数面临生产方式的选择[6-7]。剖宫产是产科最常见的手术之一，大多数瘢痕子宫产妇会选择剖宫产，瘢痕子宫也是行剖宫产的主要指征[8]。虽然剖宫产是临床上解决胎儿臀位、横位、胎儿宫内窘迫、前置胎盘以及难产等的手术方式，但是多数剖宫产术后再次妊娠产妇会再次选择剖宫产，而临床研究表明二次剖宫产妇女的预后及并发症情况远不如初次剖宫产孕妇[9-11]。目前普遍认为降低总剖宫产率的有效措施为鼓励有剖宫产史的孕妇进行阴道试产[12]。国内外已有大量研究报道剖宫产术后再次妊娠的产妇阴道试产率为 60%～90%[13-14]。

本研究结果提示，研究组产妇阴道试产成功率为85.94%，略低于对照组产妇阴道试产成功率92.31%，差异无统计学意义（P＞0.05），且两组产妇的母子存活率均为100%。表明未经阴道试产的剖宫产术后再次妊娠产妇阴道试产的结局较为理想。本研究结果提示，两组阴道试产成功的产妇第一产程、第二产程、第三产程以及总产程时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。产程时间长短与子宫破裂的关系尚不明确，有待进一步研究。有研究指出由于孕期及分娩期瘢痕周围子宫肌层的过度拉伸，会影响子宫下段肌纤维正常收缩和缩复功能，严重者甚至会导致产后出血[15]。本研究分析了两组产妇的出血及并发症情况，虽然研究组产妇产后2、24 h的出血量及产后出血率均显著高于对照组产妇，但是两组产妇均无子宫破裂或子宫切除等并发症的发生。表明剖宫产术后再次妊娠阴道分娩可能增加产后出血的发生，但是并不增加危险性产后出血的发生。两组新生儿的体重、新生儿评分以及窒息情况相比较差异均无统计学意义（P＞0.05），表明未经阴道试产的剖宫产术后再次妊娠产妇阴道试产基本不会影响胎儿的健康情况。

综上所述，未经阴道试产的剖宫产术后再次妊娠产妇可以在严格的筛选和密切的检测下进行阴道试产，积极预防产后出血，安全可行，可避免再次手术给产妇带来的创伤和痛苦。

[参考文献]

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