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母体妊娠期20周以前，胎儿大脑发育主要受母亲血中甲状腺激素（thyroid hormone，TH）水平影响[1]。妊娠期甲状腺功能障碍是一类常见的影响胎儿能量代谢和重要器官生长发育（如脑）的疾病，在妊娠中，由于母体的一系列生理变化引起甲状腺在妊娠期受到刺激，引起TH分泌水平或浓度的波动。当甲状腺不能适应妊娠期的生理变化时，就引起甲状腺功能障碍。妊娠期甲状腺功能低下会损害后代的神经智力发育，当甲状腺封闭性抗体通过胎盘时会造成胎儿生长迟缓，尤其影响其大脑皮质分化和发育不良，表现为体重降低，智力低下，身材矮小等；且患有甲减的孕妇早产和习惯性流产比率较高，严重甲状腺功能减退可提高贫血、心衰、胎盘早剥等风险，甲状腺功能障碍与心律失常、糖尿病以及高血压的发病密切相关，可能诱发妊娠期糖尿病、子痫前期和妊娠期高血压等合并症[3]。本研究从甲状腺功能异常对母婴分娩结局入手，讨论早期诊断并采取治疗干预妊娠期TH水平对母婴分娩结局的改善，参考2017年美国甲状腺学会（ATA）指南[5]妊娠早期参考值范围，对妊娠期甲减治疗目标是[4]：通过L-T4激素替代将TSH水平维持在0.5～2.5 mIU/ml。以期为临床妊娠早期对甲状腺功能的判断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院产科2016年2月～2017年2月常规产前检查甲状腺功能异常的146例妊娠妇女，并随机选取104例产前检查甲状腺功能正常的妊娠妇女，参照2017年ATA推荐指南和中国指南推荐标准诊断妊娠期甲状腺功能，按照甲状腺功能筛查结果分为甲状腺异常组80例（临床甲减组24例和亚临床甲减组56例）；治疗组66例（临床甲减组22例和亚临床甲减组44例）和同期甲状腺功能正常对照组104例。甲状腺功能正常值：TSH（0.25～4.00）mIU/L；FT4（11.5～22.8）pmol/L；FT3（2.5～5.9）pmol/L；TPO-Ab 阴性。临床甲减：TSH＞4.0 mIU/L，FT4和（或）FT3水平＜正常参考值下限或妊娠早期TSH＞10 mIU/L，无论是否有FT4降低；亚临床甲减：TSH＞4.0 mIU/L，FT4在正常参考值范围内；对治疗组，临床甲状腺功能减退者和亚临床甲状腺功能减退者，不管TPO-Ab是否阳性，均使用左甲状腺素（LT4）治疗。年龄 21～38 岁，平均（29.4 ±4.8）岁，孕龄 8～10周，平均（8.9±0.9）周。妊娠周数根据末次月经计算。各组年龄、孕龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1），具有可比性。入选标准：①初次检查时孕龄≤12周；②单胎妊娠；③无甲状腺病既往史和现病史，无地方性甲状腺肿区生活史；④近3个月内未服用影响甲状腺功能的药物史；⑤无自身免疫性疾病；⑥无既往慢性病史和不良产科孕史。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均自愿参与研究并签署知情同意书。

表1 三组研究对象一般资料的比较（

±s）

1.2 方法

采集所有研究对象产检日空腹肘静脉血，采用电化学发光免疫分析法测定 TSH、FT4、FT3、血红蛋白（Hb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）水平，留取中段尿测定尿蛋白（u-PR0）、尿酮体（KET），并测定血压（BP）、脉搏（P）、血糖等，如早期检测发现TH素水平异常，甲状腺异常组与治疗组均于妊娠1～20周甲状腺功能每4周监测1次，妊娠26～32周至少1次检测血清甲状腺功能指标TSH、FT3、FT4水平并记录围生期母婴并发症，产后6周复查TSH水平。治疗初期，治疗组患者在异常组常规观察基础上给予左甲状腺素片25 μg/d替代治疗，1周后经心率、临床症状及甲状腺功能变化检测指标酌情增加剂量，甲状腺功能恢复正常时，药量维持在 50～200 μg/d 。

1.3 观察与评价指标

围生期产妇血清甲状腺功能指标TSH、FT3、FT4水平；产妇出现贫血、妊娠期高血压、糖代谢异常、先兆子痫、心力衰竭和流产等不良反应；新生儿出现胎盘早剥、早产、低体重儿、胎儿宫内窘迫、畸胎、低体重儿和新生儿并发症等不良反应。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇不同周数TSH、FT4及FT3水平的比较

12周时，甲状腺功能异常组与治疗组TSH水平均低于对照组，FT4及FT3水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗组 20 周时，TSH、FT4及FT3水平接近对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）；12周和20周时，治疗组临床甲减和亚临床甲减患者TSH均高于异常组，FT4及FT3水平低于异常组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

2.2 三组围生期产妇不良结局的比较

异常组产妇（临床甲减和亚临床甲减组）贫血、妊娠期高血压、糖代谢异常、流产发生率等均高于对照组，此外异常组中临床甲减组心力衰竭发生率高于对照组（P＜0.05），与治疗前相比，治疗后临床甲减组妊娠期高血压、流产率仍无显著变化，亚临床甲减组各不良结局发生率显著低于亚临床甲减组治疗前，其与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

2.3 三组围生期胎儿、新生儿不良结局的比较

异常组临床甲减组胎盘早剥、早产、低体重儿、生长窘迫、畸胎和新生儿并发症发生率均高于对照组，异常组亚临床甲减组胎盘早剥，生长窘迫，低体重儿，畸胎发病率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组胎儿、新生儿不良结局发生率与对照组接近，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组胎盘早剥发病率均显著低于异常组，差异有统计学意义（P＜0.05），即治疗组可以在一定程度上改善不良结局的发生率（表4）。

表2 三组产妇不同周数TSH、FT4及FT3水平的比较（

±s）

与对照组比较，*P＜0.05；与临床甲减组（异常组）比较，#P＜0.05；与亚临床甲减组（异常组）比较，ΔP＜0.05

表3 三组围生期妇不良结局的比较[n（%）]

与对照组比较，*P＜0.05

表4 三组围生期胎儿、新生儿不良结局的比较[n（%）]

与对照组比较，*P＜0.05；与临床甲减组（异常组）比较，#P＜0.05；与亚临床甲减组（异常组）比较，ΔP＜0.05

3 讨论

随着近年对甲状腺疾病的深入研究，人们对于妊娠中伴发甲状腺功能异常疾病的认识逐渐提高。据统计，妊娠伴发甲减的发病率高达1%～2%[6]。有报道[7]，妊娠期对甲状腺腺体和功能有极大的影响，妊娠期甲状腺平均增大10%，尤其在碘缺乏地区增加20%～40%，甲状腺素T3、T4增加了50%，意味着每天额外超过50%碘需求，这些生理学的改变容易造成妊娠后期妇女的碘缺乏，增加母婴分娩的不良结局发生率。妊娠初期（＜12周）孕妇TSH，TH的合成和代谢经历了一系列生理适应性变化。受血清甲状腺黏合球蛋白（thyroxine binding globulin，TBG）升高的影响， TSH的水平在整个妊娠期呈现轻度增高，FT4、FT3的浓度减低；另一方面，受人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）升高的影响，TSH 受体受到相似的刺激，导致垂体和甲状腺轴的抑制，妊娠早期血清TSH水平降低。当妊娠早期雌激素水平异常升高，血清游离甲状腺素FT4、FT3上升，导致了TBG的代谢清除率过度降低，TSH异常增高，而FT3、FT4下降，引起妊娠期合并甲减[8]。

已有的结论和最新的前瞻性研究[9]均证明妊娠期TH水平异常会增加妊娠期并发症，造成产妇早产、流产以及新生儿并发症等危险事件的发生，且损害胎儿的神经智力发育，甲状腺疾病对母胎以及新生儿智力的影响是长期而深远的。由于胎儿妊娠早期胎儿直接通过胎盘屏障摄取母体中FT4以维持脑发育，故早期筛查中出现T4浓度过低应及时给予干预[10]。本研究结果提示，与正常对照组相比，未控制的妊娠合并临床甲减治疗后妊娠合并疾病的发病率仍不十分理想（P＜0.05），但对于胎儿新生儿结局，如胎盘早剥，生长窘迫，低体重儿，畸胎等发生率降低效果较好，即妊娠早期应用L-T4治疗甲状腺功能减退对于新生儿预后的改善效果较为明显。而亚临床甲减组在纠正了TSH水平后母婴分娩结局均较为理想，这说明妊娠早期对TH水平的及时纠正具有重要意义。

综上所述，准确的甲状腺功能评价对于降低妊娠期母婴分娩结局十分重要，产检时同时联合检测血清TSH、FT4和FT3水平在甲状腺功能早期诊断和治疗中能够较好的反映结果，且适合长期、多次监测，方便快捷，有效提高分娩的安全性，适合在临床推广使用。

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