衡 定 叶必星 林 琳▲

江苏省人民医院消化科，江苏南京 210029

[摘要]目的分析胃食管阀瓣（GEFV）异常的反流性食管炎（RE）患者的临床特征，为RE的诊治提供参考。方法收集2011年7月～2012年4月在我院消化科行胃镜检查的RE患者，将RE患者分为GEFV正常组（GEFVⅠ和Ⅱ级，共229例）和异常组（GEFVⅢ和Ⅳ级，共103例），通过问卷调查和质子泵抑制剂（PPI）治疗后随访，比较两组患者的食管炎程度（LA标准）、食管裂孔疝（HH）、Hp阳性率、年龄、性别、BMI、饮食和生活习惯、临床症状、生活质量、焦虑抑郁评分、奥美拉唑疗效等。结果GEFV异常组的男性患者比例高于GEFV正常组（P＜0.05）。与GEFV正常组比较，GEFV异常组的吸烟、饮酒者比例明显增高，HH比例高（P＜0.05）、重度食管炎比例高，且反酸、胃部烧灼感症状程度较重，奥美拉唑疗效较差（P＜0.05）。两组的年龄、BMI、Hp阳性率、生活质量及焦虑抑郁评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论GEFV异常的RE患者的重度食管炎及HH患病率明显升高，反流症状更严重，PPI疗效差。吸烟、饮酒等不良生活习惯可能与GEFV异常有关。

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病[1]，包括非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）以及Barrett食管（Barrett esophagus，BE）。 近年来，GERD在亚洲的发病率逐年上升。RE的机制包括食管抗反流屏障异常、胃排空障碍、食管清除功能异常、食管上皮防御功能减弱等。胃食管连接处的抗反流屏障有下食管括约肌和横隔膜脚纤维、胃食管阀瓣（gastroesophageal flap valve，GEFV）。 GEFV 最早由 Thor等[2]报道，它是由His角管腔内部分延续而成，是180°扁的半环形、阀瓣样肌性黏膜皱襞，长3～4 cm，允许食物从食管单向通往胃腔，当胃内压升高时，它凸向食管方向的贲门口，且与小弯侧合拢，由此将贲门与胃腔 “隔断”。本文观察GEFV与RE患者的症状、PPI疗效、生活质量、精神心理状况的关系，为RE的临床研究和诊治提供参考。

根据“胃食管反流病的蒙特利尔共识、中国胃食管反流病共识意见”等，收集2011年7月～2012年4月在我院消化科行胃镜检查的RE患者，所有患者均签署知情同意书，经本院医学伦理委员会批准同意。纳入标准:①年龄＞18周岁；②胃镜诊断为反流性食管炎。排除标准:①不符合以上纳入标准；②胃镜检查有消化性溃疡、胃食管肿瘤、食管胃底静脉曲张、既往有胃食管手术史；③化学性物理性食管炎、霉菌性食管炎等；④伴有心肺等器质性疾病者。由同一位高年资医生进行胃镜检查确诊RE，同时观察是否存在食管裂孔疝（hiatus hernia，HH），使用快速尿素酶试验检测幽门螺杆菌（Hp）。RE分级参照洛杉矶（Los Angeles，LA）标准[3]。GEFV 参照 Hill分类[4]，即“翻转内镜，充分注气膨胀胃腔，观察阀瓣皱襞的外形及其与内镜镜身的关系”，将GEFV分为4级:Ⅰ级，有完整突起的黏膜皱襞，将内镜紧紧包裹；Ⅱ级，黏膜皱襞存在，但远离内镜或皱襞不完整，随呼吸很少张开或张开后迅速关闭；Ⅲ级，黏膜皱襞不突起，内镜不被皱襞紧紧包裹，并且内镜周围组织经常不能关闭；Ⅳ级，没有皱襞，内镜周围的食管腔大张开状，可看到食管的鳞状上皮/齿状线。GEFV-Ⅰ级和Ⅱ级属于正常，GEFV-Ⅲ级和Ⅳ级属于异常。

对两组患者性别、年龄、病程、BMI、吸烟、饮酒、生活质量、心理状况、长期进食辛辣食物、油腻食物、甜食、碳酸饮料情况进行比较；经本院医学伦理委员会批准，对患者使用“奥美拉唑（常州四药制药有限公司，国药准字H10950086）20 mg/次，每日2次”治疗，并将治疗前后反流症状进行对比。

参照反流性疾病问卷（reflux disease questionnaire，RDQ）[5-6]的积分标准，制定计分原则，评估患者近1个月来的反流症状；特征性反流症状包括反酸和胃部烧灼感，反流症状积分=反流程度积分+反流频率积分（反流程度计分:无感觉为0分，医师提醒下发现为1分，症状明显偶需服药为3分，症状非常明显需长期服药记5分，2分为1～3分，4分为3～5分。反流频率计分:无症状为 0 分，＜ 1 d/周为 1 分，1 d/周为 2 分，2～3 d/周为 3 分，4～5 d/周为 4 分，6～7 d/周为 5 分）。 奥美拉唑20 mg/次，每日2次，治疗前以及治疗后第4周评估治疗效果。显效:（治疗前反流症状积分-治疗后反流症状积分）/治疗前反流症状积分＞80%；有效:50%＜（治疗前反流症状积分-治疗后反流症状积分）/治疗前反流症状积分≤80%；无效:（治疗前反流症状积分-治疗后反流症状积分）/治疗前反流症状积分≤50%。生活质量:参照常用的“健康调查简易量表”（medical outcomes study form，SF-36）[7]。 心理状况:选择Zung抑郁症自评量表（SDS）及焦虑症自评量表（SAS）。

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

共纳入332例RE患者。GEFV正常组（Ⅰ级和Ⅱ级）为 229 例，男性 56.8%（130/229），女性 43.2%（99/229）；GEFV异常组（Ⅲ级和Ⅳ级）为103例，男性68.9%（71/103），女性31.1%（32/103）。GEFV异常组的男性比例明显高于GEFV正常组（P＜0.05）。两组的BMI、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

与正常组比较，GEFV异常组吸烟及饮酒者比例明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。在喜爱辛辣饮食、碳酸饮料、油腻食物、甜食方面，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

两组的Hp阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）；GEFV异常组的HH检出率及重度食管炎比例均高于GEFV正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

与GEFV正常组比较，GEFV异常组反酸频率、程度，胃部烧灼感频率、程度积分均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

与GEFV正常组比较，GEFV异常组治疗总有效率明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 5）。

两组的生活质量、SDS、SAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）（表 6）。

目前异常GEFV的患病率与年龄之间的关系仍然存在争议。Shimazu等[8]的一项前瞻性研究发现，在1234个胃镜检查者中，RE的患病率和严重程度与GEFV分级增加有关；男性RE中，GEFV分级与年龄无关，70岁以上的女性RE中，GEFV异常率随着年龄而增高。Iwamoto等[9]的研究发现，男性和女性GERD患者，GEFV异常随着年龄而逐渐增加。Fujiwara等[10]报道了GEFV的异常率与GERD年龄无明显相关。Kim等[11]对364例GERD患者的研究发现，GEFV的异常与年龄无关；Kim等[12]比较了2450例胃镜检查的患者，发现GEFV的异常与年龄无关。本研究亦未发现异常GEFV与年龄相关。

有研究认为，异常 GEFV 与 BMI无关[9，11]，亦有研究认为，GEFV异常的RE患者BMI明显高于GEFV正常患者[12]，本研究未发现异常GEFV与BMI相关。GEFV异常的男性明显增多，可能与生活习惯相关，本研究中，GEFV异常的男性长期吸烟和饮酒比例均明显高于GEFV正常者；吸烟饮酒可降低下食管括约肌的压力[13-15]，促进胃蛋白酶原的释放和胃酸分泌，延缓胃排空；还有研究发现，GEFV异常患者的LESP亦明显降低[11]，提示异常的GEFV可能与吸烟和饮酒相关，但与辛辣食物、碳酸饮料、高脂饮食、甜食等无明显相关。

本研究中，GEFV异常者Hp感染率无明显变化，与文献[16]报道一致。文献报道，在HH患者，下食管括约肌位置上移导致其静息压降低和LES长度缩短、胃内容物异常反流[17-19]。国外研究认为，HH可延长远端食管液体排空时间和食管酸暴露时间，还可导致食管腹腔段消失、横膈抗反流作用减弱[20]。还有研究报道[11-12，21]，在 GEFV 异常患者，LESP 降低、24 h 食管pH检测明显异常[22]，Lin等[23]认为，GEFV异常导致LESP降低、食管酸暴露时间增加、RE的严重程度也增加。本研究显示GEFV异常组HH患病率明显增高，且GEFV异常组重度RE明显增多，与相关文献一致[12]，提示异常的GEFV与HH相关。

本研究发现，GEFV异常组反酸、胃部烧灼感频率和程度均较高，与文献[10，12]结果一致。另外，本研究中，奥美拉唑20 mg bid，治疗4周后，GEFV异常组的总有效率明显低于GEFV正常组，可能与反流频率和程度更严重有关。国外Cheong等[22]的研究发现，GEFV异常患者在PPI治疗4、8周后的反应均较低，Xirouchakis等[24]报道，GEFV异常的 GERD患者在按需治疗阶段，需要更多的PPI，这些都说明GEFV分级可预测RE患者对PPI治疗的反应，为临床提供帮助。

本研究利用SF-36评估的生活质量、在GEFV异常患者却无明显降低，可能因为SF-36能够评价RE患者和普通人群生活质量的区别，但是仅以GEFV作为单一因素来比较，似乎不能判定RE患者生活质量的差异。同样，抑郁和焦虑评分与GEFV似乎也无明显关系。

综上所述，GEFV异常的患者反流症状更严重，重度RE比例明显升高，GEFV异常患者对PPI的治疗效果较差，提示胃镜检查时尤其要关注GEFV的分级，对RE的治疗有参考价值。Nissen手术后患者GEFV的分级接近或达到Ⅰ级，亦证明GEFV在抗反流方面的重要作用[25-26]，生活方式的改变可减少GEFV异常的发生。目前异常GEFV的机制尚需研究。

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Clinical features analysis of patients with reflux esophagitis with abnormal gastroesophageal flap valve

HENG Ding YE Bi-xing LIN Lin▲
Department of Gastroenterology,People′s Hospital of Jiangsu Province,Nanjing 210029,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the clinical features of patients with reflux esophagitis(RE)with abnormal gastroesophageal flap valve(GEFV)to provide the reference for the diagnosis and treatment of reflux esophagitis.MethodsPatients with RE given gastroscopy in gastroenterology department of our hospital from July 2011 to April 2012 were collected and they were divided into GEFV normal group(gradeⅠandⅡof GEFV,n=229)and GEFV abnormal group(gradeⅢandⅣof GEFV,n=103).Patients were followed-up by questionnaire survey and after proton pump inhibitor(PPI)treatment,the degree of esophagitis(LA standard),hiatal hernia(HH),Hp positive rate,age,gender,BMI,diet and lifestyle,clinical symptoms,quality of life,anxiety and depression score,the efficacy of Omeprazole and so on in patients between the two groups were compared.ResultsThe proportion of male patients in GEFV abnormal group was higher than that in GEFV normal group(P＜0.05).Cmpared with GEFV normal group,the proportion of smoking and drinking increased significantly,the proportion of HH and severe esophagitis were high,the degree of acid reflux,stomach burning sensation symptom were more severe,and the efficacy of Omeprazole was poorer.poor curative effect of omeprazole (P＜0.05).There was no statistical difference of age,BMI,Hp positive rate,quality of life and anxiety and depression score between the two groups(P＞0.05).ConclusionThe prevalence rate of severe esophagitis and HH are significantly are significantly increased,the reflux symptoms are more severe,and PPI has poor curative effect.Bad habits such as smoking and drinking may be associated with GEFV abnormalities.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）12（b）-0019-04

（收稿日期:2017-08-28本文编辑:许俊琴）