林志明

福建省莆田市福州总院95临床部皮肤科，福建莆田 351100

[摘要]目的探讨N2O吸入在光动力治疗尖锐湿疣术中的应用效果。方法选择2016年6月～2017年6月在我院进行光动力治疗的128例尖锐湿疣患者作为研究对象，根据治疗方法的不同分为N2O组（60例）和曲马多组（68例），比较两组患者术中及术后的NRS疼痛评分及药物不良反应情况。结果N2O组的吸入镇痛效果明显优于曲马多组（P＜0.01）。两组患者治疗过程中及术后生命体征平稳，N2O组的总体不良事件发生率为13.33%，曲马多组为11.76%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论N2O吸入能够有效缓解光动力治疗尖锐湿疣术中的疼痛，且药物安全性高。

尖锐湿疣是人乳头瘤病毒感染所导致的性传播疾病，在我国年轻人群中具有较高的发病率[1]。此种疾病的治疗方法有多种，传统疗法主要包扩冷冻、电凝、激光，病毒性药物等治疗[2]。5-氨基酮戊酸光动力疗法（5-aminolevulinic acid photodynamic therapy，PDT）是一种利用光动力反应进行诊断、治疗的新技术，可以有效降低尖锐湿疣的复发率[3]。疼痛是影响PDT疗效的主要症状，缓解措施主要包括局部表面麻醉、表皮降温、口服镇痛药物等[4]。近年来，可吸入性麻醉药物常常用于临床有创操作当中，特别是氧化亚氮（N2O），作为毒性最小的吸入性麻醉药，其具有起效快，可控性强等特点而被广泛应用[5]。为进一步研究N2O吸入麻醉的镇痛效果，本研究选取本科室采用光动力治疗尖锐湿疣的患者，分别应用N2O吸入麻醉和口服曲马多缓释片两种镇痛方法，探讨其有效性和安全性。

收集我院2016年6月～2017年6月于我院就诊的经临床和（或）组织病理检测确诊为尖锐湿疣的128例患者作为研究对象，疣体分布于肛周、外阴及尿道口，需要门诊进行PDT治疗。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者或家属签署知情同意书。根据治疗方法的不同将入选患者分为N2O组（60例）和曲马多组（68例）。N2O组中，男性32例，女性28例；年龄（32.2±13.84）岁；尖锐湿疣分布于肛周20例，外阴28例，尿道口12例。曲马多组中，男性39例，女性29例；年龄（30.3±9.73）岁；尖锐湿疣分布于肛周28例，外阴27例，尿道口13例。两组患者的性别、年龄、尖锐湿疣分布部位、疼痛数字评价量表（numerical rating scale，NRS）基础镇痛后疼痛评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

根据患者的病史、体格检查、实验室检查内容制订排除标准，具体如下。①对5-氨基酮戊酸制剂、N2O或曲马多缓释片过敏的患者；②有其他性病病史的患者；③合并心脑血管疾病，有出血倾向等不适宜行PDT治疗的患者；④合并精神障碍不能有效完成NRS评分统计的患者。

所有患者均进行常规消毒，2%利多卡因局部麻醉后，使用浓度为20%的5-氨基酮戊酸（复旦张江高科生物制药股份有限公司）凝胶涂抹于患处。使用LD600-A型半导体激光治疗仪（武汉亚格光电技术股份有限公司），调节输出波长为635 nm，输出光功率0～300 mW，模式为连续可调，能量密度为120 J/cm2，治疗时间为20 min。所有患者均接受常规冷敷镇痛治疗，疼痛处采用棉签蘸取少量生理盐水涂抹。

N2O组通过使用吸入麻醉设备（深圳安保公司，AII 5000C）接入 N2O（0～60%可调浓度）及氧气（30%～100%可调浓度）混合气体。患者使用面罩吸氧（氧气流量为5 L/min，浓度80%），待患者适应后逐渐加入N2O气体（以每分钟5%浓度提升）。密切观察患者生命体征，待患者保持清醒并出现放松、镇静状态后开始进行PDT治疗，维持70%N2O浓度直至治疗结束。治疗后留观2 h，观察检测指标，待生命体征平稳后可离院。曲马多组在患者治疗前1 h口服盐酸曲马多缓释片（商品名:奇曼丁，北京萌蒂制药有限公司，国药准字 H19980214，规格:100 mg）。

采用NRS数字疼痛评分方法进行疼痛评分，0～10分代表不同程度的疼痛等级[6]，0分为无痛，10分为不能忍受的剧痛，0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。记录光照治疗期间0、5、10、20 min的疼痛评分及生命体征（血压、心律、血氧饱和度），比较光照治疗后30 min、1 h、2 h的疼痛评分及生命体征（血压、心律、血氧饱和度）和不良反应情况（恶心、呕吐、心律失常）等。疼痛评分通过计算均数后列入计数资料进行统计，根据患者检查过程中的不适程度进行评价，分为轻微、中等、严重，治疗期间及治疗后由记录人员询问患者疼痛情况，并记录分值，所有过程均由本科室人员完成。

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验或Pearson连续校正检验，设α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

N2O组治疗中的NRS疼痛评分为（1.72±1.33）分，曲马多组治疗中的NRS疼痛评分为（5.23±2.57）分。N2O组PDT治疗中的疼痛程度明显低于曲马多组（P＜0.01）（表 1）。两组治疗后的 NRS疼痛评分分别为（1.43±1.05）分和（1.53±1.34）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。

N2O组在PDT治疗过程中的收缩压平均值及心率显著低于曲马多组，差异有统计学意义（P＜0.05）。N2O组治疗后的舒张压显著降低，血氧饱和度显著升高，与PDT治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。曲马多组治疗后的收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度与治疗前比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）。两组PDT治疗后的收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

N2O组的总体不良事件发生率为13.33%，曲马多组为 11.76%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

尖锐湿疣是我国主要的性传播性疾病之一，大量感染人乳头瘤病毒的患者中，仅有1%的人群表现为临床典型的尖锐湿疣表现[7]。持续较高的发病率和复发率一直是关注的热点，有效的治疗可显著降低其复发率[8]。光动力治疗是近年新出现的治疗尖锐湿疣的新疗法，但由于治疗过程中可能出现患者不可忍受的疼痛，造成患者依从性降低，影响治疗效果[9]，因此，有效的镇痛措施可保证光动力治疗尖锐湿疣的疗效。N2O作为临床常用麻醉药物，在多个临床操作领域都有广泛的应用，因此其有效性和安全性值得进一步探讨[10]。

N2O是一种无刺激、无色的惰性气体，通过中枢神经的抑制作用产生药理反应[11]。其镇痛作用主要通过中枢神经系统不同水平神经元的广泛参与，但主要来自阿片类物质的释放，也可能通过调节痛觉传导至相关神经元的反应性参与镇痛[12]。此外，N2O具有镇痛作用强、麻醉作用小的药物特点，对呼吸道刺激小，不结合血红蛋白，对心脏、肾脏、肝脏功能无损害，能够为门诊类手术提供了良好的镇痛[13]。曲马多作为中枢镇痛药，其镇痛机制通过伤害性刺激的传入受到高位中枢下行的抑制，先作用于胶质中脑啡肽中间神经元，神经元释放脑啡肽作用于传入纤维的阿片类受体，抑制P物质释放，并抑制传入冲动，其双效镇痛作用被广泛应用于各种疾病引起的疼痛治疗[14-15]。

本研究中，PDT治疗后两种药物的镇痛作用相当，提示口服曲马多缓释片有明确的镇痛作用，且实验剂量的曲马多镇痛持续时间较吸入N2O强。N2O组PDT术中的生命体征平稳，血压在正常范围内，且显著低于曲马多组。不充分的镇痛治疗可引起血压增高的情况，特别是对于耐受性差的心血管等疾病患者、老年患者等，可能出现致命性的损害[16]。PDT治疗术后疼痛缓解后，两组患者的生命体征均恢复正常。有报道显示，N2O因吸收入血后，呈现亚硝酸样作用，可引起血管扩张，血压下降，进而使血红蛋白变性，失去带氧能力，导致血压及血氧饱和度降低。本实验在PDT治疗的疼痛应激刺激下吸入N2O，与单独麻醉药物效果不同。在术后不良反应的观察中，N2O组发生术后恶心症状的比例为15%（9例），显著高于曲马多组，提示N2O吸入较口服曲马多更易诱发胃肠道反应，这与相关报道相符[17-18]。纳入患者出现呕吐5例，予以阵吐、抑酸治疗后可缓解；5例心律失常患者予以留院观察1 d，未发生严重心血管不良事件；5例发热患者予以物理降温后好转；2例皮疹患者于皮肤科门诊就诊治疗。

综上所述，N2O吸入在PDT治疗尖锐湿疣术中的镇痛效果明显优于单纯口服曲马多缓释片止痛，其药物安全性高，可推荐PDT治疗尖锐湿疣中使用。对于严重疼痛的临床患者，可考虑N2O吸入和口服曲马多缓释片联合镇痛，其镇痛效果更待进一步研究。

[1]李江筠.女性尖锐湿疣患者的门诊治疗与心理护理[J].护理实践与研究，2010，7（21）:122-123.

[2]张莉雪，李秀芳，刘泽中.尖锐湿疣的临床治疗进展[J].牡丹江医学院学报，2017，38（3）:134-136.

[3]赵伟，单晓峰，王长亮，等.棒状光源盐酸5-氨基酮戊酸光动力治疗肛管内尖锐湿疣[J].中国麻风皮肤病杂志，2017，17（4）:205-208.

[4]李明静，曹经江，陈宏翔.光动力治疗中疼痛管理研究进展[J].中华皮肤科杂志，2016，49（9）:676-679.

[5]杜芹，田鲲.笑气-氧气吸入镇静结合计算机程控给药系统对儿童牙科畏惧症患者的治疗效果观察[J].实用医院临床杂志，2017，14（2）:39-41.

[6]韩影，王然，钮红祥，等.3D打印导航模板在圆孔外口三叉神经第二支射频治疗中的应用[J].临床麻醉学杂志，2017，33（3）:226-230.

[7]王艳青，冯文莉，冀英，等.肛周尖锐湿疣综合治疗的临床疗效分析[J].中国药物与临床，2016，16（4）:544-546.

[8]姚明珠，曾远娟，赖洪涛，等.CO2激光联合ALA-PDT治疗尿道内尖锐湿疣的可行性及安全性[J].中国当代医药，2017，24（2）:32-34.

[9]杨艳萍，刘春玲.光动力治疗尖锐湿疣合并人类免疫缺陷病毒感染患者临床研究[J].中国性科学，2016，25（4）:95-97.

[10]王礼伟，陆阳春.吸入麻醉与全凭静脉麻醉对老年患者术后认知功能影响的对比研究[J].医学信息，2016，29（7）:314-315.

[11]刘淑贤，胡宏东，郑晓玲，等.髂腹下和髂腹股沟神经阻滞在小儿腹股沟区手术中的麻醉效果[J].中国当代医药，2016，23（15）:44-46.

[12]顾君娣，王伯军，张新军，等.笑气吸入在胃镜检查中的临床效果及安全性分析[J].中国现代医生，2016，54（2）:69-72.

[13]王礼伟，陆阳春.吸入麻醉与全凭静脉麻醉对老年患者术后认知功能影响的对比研究[J].医学信息，2016，29（7）:314-315.

[14]崔哲.使用地佐辛与曲马多治疗腰硬联合麻醉剖宫产术中寒战的效果比较[J].世界中医药，2016，2（3）:1060-1061.

[15]杨其林.静脉麻醉与吸入麻醉对老年患者术后认知功能影响的比较[J].中国当代医药，2017，24（5）:112-114.

[16]李帅，王坤，王国年.老年人开胸手术麻醉管理进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，37（8）:746-750.

[17]万静洁.小剂量七氟醚或笑气复合丙泊酚对宫腔镜术后恶心呕吐的影响[J].中国医科大学学报，2016，1（1）:77-79.

[18]苏连明，艾江，孔祥红.笑气吸入应用于胃镜检查的临床效果观察[J].中国全科医学，2012，15（17）:2014-2015.

Application effect of N2O inhalation in photodynamic therapy for condyloma acuminata

LIN Zhi-ming
Department of Dermatology,the 95thClinics of Fuzhou General Hospital,Fujian Province,Putian 351100,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the application effect of nitrous oxide(N2O)inhalation in photodynamic therapy for condyloma acuminata.MethodsFrom June 2016 to June 2017,128 patients with condyloma acuminata who were treated by photodynamic therapy in our hospital were enrolled as research objects.According to different therapeutic methods,they were divided into the N2O group (n=60)and the Tramadol group (n=68).The NRS pain scores during and after surgery,and adverse drug reactions were compared between the two groups.ResultsIn the N2O group,the analgesic effect by inhalation of N2O was greatly better than that of oral administration of the Tramadol group (P＜0.01).The vital signs were stable in the process of surgery and after surgery in both groups.The overall incidence of adverse events in the N2O group was 13.33%,and 11.76%in the Tramadol group,without a significant difference after comparison between the two groups(P＞0.05).ConclusionN2O inhalation can effectively alleviate the pain in the treatment of condyloma acuminatum by photodynamic therapy in high drug safety.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）12（b）-0116-03

（收稿日期:2017-09-12本文编辑:祁海文）