周楚坤

深圳市人民医院骨关节科，广州深圳 518001

[摘要]目的探究超踝关节外固定架结合负压封闭引流技术治疗踝关节开放性骨折的临床效果。方法选择2016年8月～2017年5月在我院收治的患踝关节开放性骨折患者86例，根据随机数字表法分为研究组和对照组，每组43例。研究组给予超踝关节外固定架结合负压封闭引流技术治疗，对照组仅给予超踝关节外固定架治疗，观察两组患者创口愈合、骨折愈合时间以及并发症等进行统计学分析。结果研究组AOFAS踝-后足评分系统（AOFAS）各项指标中疼痛、功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者对线指标分值对比差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组AOFAS功能总有效率为83.72%，优于对照组（65.12%），差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组骨折愈合时间和创面愈合时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组总并发症发生率为2.33%，优于对照组（20.93%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论超踝关节外固定架结合负压封闭引流技术可有效提高治疗效果，有效固定骨折部位的同时，可封闭创腔，预防术后感染，刺激患处肉芽组织增生覆盖创面，提高创面和骨折部位愈合，值得推广应用。

踝关节开放性骨折因其生理解剖结构和形态复杂，神经血管经行及周围软组织菲薄，损伤多因高能量所致，因此损伤程度较普通骨折部位重，并伴有不同程度的软组织损伤、神经血管损伤、脱位等特征。该骨折治疗难度大、治疗周期长、预后欠佳，常常合并软组织和关节部感染、截肢、甚至死亡等并发症。即使治疗成功，患者也需多次手术，高额治疗费用给患者家庭带来巨大负担，同时可能会合并多种严重的功能障碍[1]。目前，踝关节开放性骨折治疗方法仍然存在巨大争议，无统一的认识和标准可循。部分学者认为开方性踝关节骨折可采用清创内固定或分期治疗等，均会增加局部软组织坏死、骨折端愈合延迟、骨不连等并发症。随着新型外固定架治疗理念的出现，经过大量临床探索和观察，目前大部分学者支持和形成共识，对踝关节开放性骨折应采用外固定架治疗[2]。但对于该类损伤后感染控制以及创面恢复等问题尚未形成统一标准。因此，本研究现拟定对踝关节开放性骨折患者采用超踝关节外固定架结合负压封闭引流技术（VSD）治疗，临床效果明显，现报道如下。

选择2016年8月～2017年5月在我院收治的患踝关节开放性骨折患者86例，随机分为研究组和对照组，每组43例。研究组男性26例、女性17例，平均年龄为（32.12±12.04）岁，致伤因素：交通损伤40例、重物砸伤 3例。Gustilo分型：GustiloⅡ10例、GustiloⅢ33例。对照组男性27例、女性16例，平均年龄为（35.01±10.92）岁，致伤因素：交通损伤 39 例、重物砸伤 4例。Gustilo分型：GustiloⅡ8例、GustiloⅢ35例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签订自愿研究同意书并经相关医学伦理委员会批准。

两组患者均进行术前清创治疗，具体内容：①患者术前麻醉和摆放好手术体位后，取创面污染组织送检行细菌培养和鉴定，医者利用手术消毒刷和以复方氯已己定消毒液机械清除创面周围皮肤，3把消毒刷对创周刷洗三遍，每次刷洗后均采用10 ml生理盐水、过氧化氢溶液（产品编号：B14200004635；批准文号：国药准字H44023919；广东恒健制药有限公司）、黏膜碘溶液（产品编号：B13000021705；批准文号：国药准字H20083245；上海运佳黄浦制药有限公司）冲洗创面，到达初步消除细菌目的。刷洗范围仅限患肢皮肤到创口边缘，对污染严重和残存异物时可轻柔刷洗，进而降低软组织损伤。②对创面、创口皮肤及组织活力进行判断，清除创面受污染和失去活力组织，顺序需由浅入深，先外后里，皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼，创面边缘清创切除范围需在2 cm。小的游离骨折块可去除，但骨外膜连接的骨折块以及较大的游离骨折块需保留，避免局部骨质缺损影响愈合。医者在清创过程中需重视冲洗的重要性，通过对创面内污物、血块及异物清除，利用手术观察。再者清创可暴露患处组织本色，利于医生正确辨认，且可减少创面细菌附着，降低感染。

对照组给予超踝关节外固定架，患者清创后利用原开放伤口或切开骨折处，对其进行直视或C形臂X线机（注册证号：国械注进20153300431号；Siemens Healthcare GmbH）透视，恢复踝穴形态，平坦关节面，采用手法和器械复位满意后，用克氏针（批准文号：国食药监械(准)字2005第3460426号；天津市东丽区新中矫形器材厂）内固定。对患处行超踝关节外固定支架（名称：贝尔泰克多功能型外固定支架|踝关节稳定框架；型号：WGD-Ⅱ与WGD-Ⅰ结合，生产厂家：贝尔泰克医疗器械江苏有限公司），稳定骨折块和关节间隙。外固定架近端两枚螺钉固定在患肢胫骨前内侧，远端两枚螺钉固定在跟骨和距骨或舟骨处，外固定架活动轴需在踝关节运动的圆心位置。

研究组给予超踝关节外固定架联合负压封闭引流技术，外固定架与对照组一致。外固定支架复位固定后，缝合伤口，外置VSD敷料，缝线固定数针，对VSD泡沫材料外以半透膜封闭后行吸引，待负压良好后结束手术。

术后两组患者常规应用抗生素1周，给予改善循环和骨折愈合药物，对患处受损神经、血管给予营养神经、预防血管痉挛药物治疗。VSD后持续负压吸引。对患者进行穿过血常规、C反应蛋白检测。根据患者自身情况给予早期患肢不负责功能康复锻炼。

①踝关节AOFAS分系统功能评定[3]：通过对踝关节疼痛、活动度、功能、稳定性等指标对踝关节功能恢复给予相应分值，其中疼痛40分、功能50分、对线10 分，优为 85～100分，良为 70～85 分，可为 55～75 分，差为55分以下。总有效率（%）=（优+良+可）例数/总例数×100%。②骨折愈合标准[4]：局部无压痛和叩击痛，无反常活动，X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线，下肢能不扶拐棍在平地步行3 min，≥30步，治疗2周后骨折处不存在变形。③愈合时间：从观察时间开始倒算手术日，该段时间为临床愈合所需时间。④并发症：观察恢复期间是否出现固定针松动、感染性骨不连接、切口感染、皮瓣坏死、骨髓炎等发生。

采用统计学软件SPSS 18.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

研究组AOFAS各项指标中疼痛、功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者对线指标分值对比差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

研究组AOFAS功能总有效率为83.72%，优于对照组（65.12%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

研究组骨折愈合时间和创面愈合时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

研究组总并发症发生率为2.33%，优于对照组（20.93%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

随着全球化进程的不断加快，社会交通事业的蓬勃发展，现代化交通工具数量上涨趋势明显，现已然成为危害人类健康和致残、死亡的重要原因之一。开放性骨折是因重度暴力下导致患者骨折部位皮肤、黏膜以及皮下组织崩解为特征的一种骨折类型。其临床特点主要包括[5]：①损伤因素多因高速度、高能量导致，致残率、死亡率极高；②骨折多表现为多段、多块、严重粉碎；③常伴有严重的并发症，如严重的血管及神经损伤等。对临床骨科医生而言，踝关节开放性骨折一直是一种持续存在的挑战，尤其是在诊断和治疗问题上。踝关节开放性骨折治疗存在两大环节，一个是骨折稳定固定，一个是软组织创面修复。骨折稳定固定除维持复位骨折，改善患肢局部血液循环，恢复神经及肌肉排列机构，还需降低炎症反应，促进血管再生，降低全身并发症发生。创面软组织修复同样也是骨折愈合，局部血液运行、降低感染、加快创面软组织恢复的基本因素。两者在治疗过程中相辅相成，如一个治疗不合理会影响另一个愈合效果。

本研究选择开放性踝关节骨折为研究对象，通过超踝关节外固定架结合VSD治疗开放性踝关节骨折的临床疗检验，该治疗方式的优越性。结果显示：研究组骨折愈合时间和创面愈合时间均优于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）；研究组总并发症发生率为2.33%，优于对照组20.93%，差异有统计学意义（P＜0.05），证明外固定架结合VSD可加快骨折愈合时间，降低并发症。

开放性踝关节骨折多因高能量造成，常存在多发伤。超踝关节外固定支架手术可起到及时固定，对软组织及血管损伤的患者起到迅速固定的目的[7]。再者，外固定支架固定可利于骨折端对线稳定，避免伤口感染和内置物外漏，缩小软组织剥离，保留血液运行，促进骨折愈合。超踝关节外固定可帮助肌腱关节囊复位，促进关节间隙恢复，减轻关节压力，避免术后早期活动对胫腓骨关节面撞击[8]。

创面软组织修复本研究选用VSD治疗，VSD技术可通过高分子泡沫材料作为负压引流管和创面见的中介，帮助引流物经泡沫材料与引流管避开，避免引流管堵塞[9]。封闭性持续负压引流技术是采用生物透性膜封闭，使得创面与外界隔开，防止细菌侵入，预防换药和引流导致污染[10-12]。负压引流技术在1993年首次提出后[13]，逐渐成为创面愈合治疗的有效方式，该技术可保持持续的高负压状态，使得创面引流区达到零聚积，创面可快速获得清洁环境，减少细菌数量，放置感染扩散。超踝关节外固定架和VSD结合可有效固定骨折端，快速维持骨折复位，减少软组织再次损伤[14-15]。

综上所述，超踝关节外固定架结合负压封闭引流技术可有效提高治疗效果，有效固定骨折部位的同时，可封闭创腔，预防术后感染，刺激患处肉芽组织增生覆盖创面，提高创面和骨折部位愈合，值得推广应用。

[1]李毅，王虎，梁晓军，等.分期手术治疗严重开放性踝关节骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（2）：189-190.

[2]张放，吕开阳，朱世辉，等.负压封闭引流技术结合邮票植皮术治疗老年难愈性创面二例[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2015，10（6）：550-551.

[3]车永琦，赵建强，翟伟，等.负压封闭引流结合间断开窗技术在大面积跟腱外露创面修复中的使用体会[J].中国骨伤，2015，28 （12）：1153-1155.

[4]陈道维.外固定支架在内外踝开放性骨折并踝关节脱位中应用探讨[J].中外医学研究，2016，14（8）：143-145.

[5]张涛，余耀坤.切开复位有限内固定结合外固定架外固定治疗 Pilon 骨折[J].中医正骨，2016，28（4）：50-52.

[6]吴江华，黄家基.VSD结合外固定支架治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折[J].实用骨科杂志，2016，22（5）：475-477.

[7]吴其鹏，刘国辉，夏天，等.外固定架联合有限内固定治疗复杂开放性踝关节骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（8）：882-883.

[8]王琦，杨朝晖，卫小春，等.外固定架结合封闭负压引流技术治疗GustiloⅢB型胫腓骨骨折[J].中国医疗前沿，2010，5（6）：46-47.

[9]廖凯男，卞则栋，熊耕.自体真皮结合负压封闭引流技术治疗小儿感染性创面研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（1）：205-207.

[10]曹建明，张庆喜，尹志改，等.Ilizarov外固定架骨搬移技术联合皮瓣、VSD技术治疗胫骨长段骨缺损及骨外露的疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2016，24（6）：563-566.

[11]王海峰，许玲聪，马琴飞，等.开放性胫腓骨骨折术后感染的病原菌分布及VSD联合外固定架治疗的临床疗效分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（6）：1333-1336.

[12]曾跃林，马翅，陈铖，等.外固定架联合VSD、植皮或皮瓣移植治疗开放胫腓骨骨折并软组织缺损的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（2）：214-215.

[13]林庆培，谢道远，罗伟初，等.VSD联合外固定支架在下肢开放性骨折合并软组织缺损患者临床治疗中的应用[J].中外医疗，2014，33（16）：90-91.

[14]鲍冠君，邵荣学，傅根莲.VSD联合外固定支架治疗GustiloⅢ型骨折的围手术期护理[J].中医正骨，2014，26（8）：74-75.

[15]覃海森，梁国挺，林浩，等.急诊使用外固定架联合VSD处理严重软组织损伤的四肢开放性骨折效果评价[J].中国医疗前沿，2013，8（9）：54-55，88.

Clinical effect of external fixator and VSD in the treatment of open ankle fracture

ZHOU Chu-kun
Department of Orthopedics，People′s Hospital in Shenzhen City of Guangzhou Province,Shenzhen 518001,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical effect of external fixator and vaccum sealing drainage(VSD)in the treatment of open ankle fracture.Methods86 patients with lumbar disc herniation treated in our hospital From August 2016 to May 2017,according to the random number method,were divided into control group and treatment group,43 cases in each group.The study group adopted the external fixator and VSD;the control group just adopted the external fixator.The healing time of wound surface and bone fracture as well as the incidence rate of complications for two groups were observed.ResultsThe AOFAS index for study group was better than control group,with a statistical difference(P＜0.05);the alignment index for two groups was not significantly different(P＞0.05);the total effective rate for study group(83.72%)was higher than control group 65.12%,with a statistical difference(P＜0.05);the healing time of bone fracture and wound surface for study group was better than control group,with a statistical difference(P＜0.05);the incidence rate of complications for study group(2.33%)was lower than control group 20.93%,with a statistical difference(P＜0.05).ConclusionThe combined method of external fixator and VSD can improve the clinical effect,fix the bone fracture positions,heal the wound cavity,prevent the postoperative complications,stimulate the granulation tissue hyperplasia and promote the healing of wound surface and bone fracture position.It is worthy of clinical promotion and application.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）12（a）-0077-04

（收稿日期：2017-07-24 本文编辑：白 婧）