江泽斌

广东省普宁市人民医院耳鼻喉科，广东普宁 515300

[摘要]目的探讨鼻内镜下蝶腭动脉电凝术在顽固性鼻出血患者中的应用效果。方法选取2012年6月～2015年5月我院耳鼻喉科收治的102例顽固性鼻出血患者，按治疗方法的不同分为A组（56例）和B组（46例）。A组采用出血点电凝加纱布填塞，B组采用鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗，比较两组患者的止血时间、止血成功率、复发率、术后通气功能及嗅觉功能以及发症发生率。结果B组患者的止血时间短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组的止血成功率高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组的复发率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组的并发症发生率为5.3%，B组的并发症发生率为2.2%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），B组术后的鼻腔嗅觉功能评分、鼻通气总阻力低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗顽固性鼻出血的效果肯定，止血彻底，成功率高，值得临床推广应用。

鼻出血是耳鼻喉科较为常见的疾病之一，其中顽固性鼻出血则是较为棘手的问题。由于出血点难以在短时间内准确找出，造成止血不及时，疗效不满意[1]。关于顽固性鼻出血，以往多认为出血来源于鼻中隔后段或鼻腔后部的Woodruff静脉丛，治疗方法多为后鼻孔填塞，严重者则给予颈外动脉或筛前动脉结扎，患者痛苦较大，且疗效并不确切[2]。随着近年来对顽固性鼻出血研究的不断深入，关于其出血血管的认识有了改变，目前认为蝶腭动脉主干或其分支血管出血是导致顽固性鼻出血的重要原因[3]。本研究选取我院采用鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗的患者作为研究对象，现将治疗效果报道如下。

选取2012年6月～2015年5月我院耳鼻喉科收治的102例顽固性鼻出血患者，所有患者均为单侧鼻出血，近期均有鼻出血病史，且经多次常规鼻腔填塞治疗难以控制症状。所有患者入院后均给予鼻部CT等影像学检查及血液化验检查，除外鼻部外伤、肿瘤性疾病，除外血液系统疾病。将56例采用出血点电凝+后鼻腔填塞患者纳入A组，其中男35例，女21例；年龄 24～64 岁，平均（44.6±11.7）岁；左侧 32 例，右侧出血25例；合并高血压14例，合并糖尿病7例，合并脑血管疾病病史4例。将46例采用鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗患者纳入B组，其中男29例，女17例；年龄 26～67 岁，平均（45.1±12.4）岁；左侧 26 例，右侧出血20例；合并高血压10例，合并糖尿病4例，合并脑血管疾病病史3例。两组患者的性别、年龄及基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者对研究内容知情同意。

所有患者均在全身麻醉下实施手术，患者取仰卧位。全身麻醉成功后，将鼻腔填塞物缓慢撤出，并将鼻腔内分泌物及血迹彻底清理干净。之后将含有1%丁卡因的肾上腺素棉片对鼻腔黏膜进行局部麻醉、收缩，1%利多卡因与肾上腺素混合注射液于中鼻甲的尾端前方行局部浸润麻醉，麻醉满意后，A组患者在鼻内镜（STORZ鼻内镜系统）直视下仔细检查鼻腔黏膜找到出血点，用双极电凝或单极电凝止血，止血后止血创面纱布填塞压迫，72 h后取出填塞纱布。B组患者在鼻内镜（STORZ鼻内镜系统）直视下使用带角度的手术刀于中鼻道后端、距离中鼻甲尾端10 mm、距离前鼻棘50 mm处的鼻腔外侧壁做一弧形切口，切口上端尽可能靠近中鼻甲的附着处，切口需将黏骨膜至腭骨表面切透，避免切口太靠前，以避免切开上颌窦内壁的后囟切开进入窦腔（切开之前可通过吸引器轻轻碰触，若由前向后之地逐渐变硬，则已达到腭骨前缘，可于此处切开）。之后使用带有吸引器的Freer剥离子行黏骨膜下分离，并将黏骨膜瓣向后上方掀起，分离至中鼻甲附着处的黏骨膜即可找到筛嵴，此时使用粗面金刚石钻或刮匙将筛嵴去除，再向后剥离中鼻甲尾端附近的黏骨膜，进而找到蝶腭孔及由此通过的神经血管束。此时再次使用剥离子结合探针将蝶腭动脉的各个分支进行充分游离，并用双极电凝器将每支分支于距离根部约5 mm的远心端夹持住，沿着血管走形方向将血管逐段电凝至完全闭锁后剪断，剪断时保留蝶腭孔处断端有0.4～0.5 cm长度，以防止回缩。仔细检查无分支遗漏后，可将黏骨膜瓣复原，局部止血绫敷贴止血，小块膨胀明胶海绵行中鼻道压迫止血，不再填塞整个鼻腔。手术次日将膨胀海绵与止血绫取出。术后采用复方薄荷油鼻腔局部滴注以保护创面，同时给予广谱抗生素静脉滴注3～5 d预防感染。观察无继续出血后即可出院。

所有患者术后均获得密切随访，随访时间至少12 个月，平均（14.3±2.1）个月。

比较两组患者的止血时间、止血成功率、术后鼻嗅觉功能及鼻气道总阻力、术后规律随访12个月，观察并发症发生情况及鼻出血复发情况。

术后12周评价患者嗅觉功能及鼻气道总阻力，嗅觉功能检测采用ODOURNET型嗅觉仪（德国），鼻气道总阻力测定采用Mastr PE210型前鼻压测压器（美国）。

采用SPSS 11.5软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

A组的止血时间为（16.4±4.6）h，长于B组的止血时间为（1.2±0.4）h。B组患者的止血时间短于A组，差异有统计学意义（t=12.792，P=0.000）。

A组的止血成功率为91.0%，B组的止血成功率为100.0%，B组的止血成功率高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组的复发率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术后发生鼻腔粘连3例，B组术后发生鼻腔粘连3例，两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组患者止血成功率、出血复发及并发症发生率的比较[n（%）]

B组的术后鼻嗅觉功能评分、鼻通气总阻力低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者术后鼻功能的比较（±s）

鼻出血是耳鼻喉科较为常见的疾病，由于多为急诊就诊，初诊时多难以明确出血点，而顽固性鼻出血由于出血点相对较深，定位更为困难[4]。鼻出血的治疗关键即为出血点准确定位，方可准确进行止血治疗。临床对于鼻出血的治疗，多采取凡士林纱布条填塞的方法暂时止血。该方法对于普通鼻出血可能奏效，但在抽除纱条时仍可导致再次出血，常需多次填塞治疗，而后鼻腔填塞可造成患者呼吸通畅性受阻、全身缺氧、影响进食等，导致患者痛苦不堪，临床应用受限较多[5-6]。对于难以自行停止的鼻出血，鼻孔填塞、激光、微波以及电凝等措施多可获得治愈，而对于顽固性鼻出血患者，上述方法则难以彻底止血，保守治疗成功率极低，多需手术治疗[7]。手术治疗方案主要有经上颌窦上颌动脉结扎、颈外动脉结扎以及筛前动脉结扎等，均在临床取得了一定效果。随着近年来介入技术的不断发展，上颌动脉栓塞术在顽固性鼻出血治疗中一度也得到了较为广泛的应用，但由于治疗过程中可导致栓子脱落诱发脑血管栓塞等较为严重的后果，临床应用逐渐减少[8-9]。

多数顽固性鼻出血的出血点均位于鼻腔后部，出血的责任血管多为蝶腭动脉[10]。蝶腭动脉是上颌动脉在翼腭窝内的终末分支，是鼻腔后段的主要供血血管。蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔，之后分为两个分支（鼻中隔后动脉与鼻腔后外侧动脉）[11]，其中鼻中隔后动脉于鼻中隔后部再次分为上下两支，其上支沿着鼻中隔向前走行，与筛前动脉、筛后动脉以及鼻中隔后动脉的下支相吻合；其下支则分布在鼻底部与鼻中隔的后下部，为该处提供血液供应。鼻腔后外侧动脉也再行分支，分为上、中、下鼻甲支以及囟门支，上述分支均为功能性鼻内镜手术时需常规处理的血管。蝶腭动脉进入鼻腔的位置为蝶腭孔，蝶腭孔由此成为鼻内镜下蝶腭动脉封闭手术时寻找蝶腭动脉的重要解剖标志。蝶腭孔是翼腭窝与鼻腔的骨性通道，由腭骨和蝶骨组成，位于鼻腔外侧后上方，而其中85%～90%位于中鼻道与上鼻道之间，其余少部分位于上鼻道。蝶腭孔术中定位的重要标志为筛骨嵴，筛骨嵴是位于腭骨垂直板上的一个骨性隆起，是中鼻甲后段的附着点，与蝶腭孔关系密切，多紧邻蝶腭孔前方，但也存在解剖变异现象，这需要在术中定位蝶腭动脉时充分考虑到。主要变异包括同时存在多个蝶腭孔副孔，可位于上鼻道上方，且并不是所有蝶腭动脉均在鼻腔分支，部分可在翼腭窝分支[12-13]，术中需注意这些变异，并根据具体情况灵活处理。

笔者采用鼻内镜直视下蝶腭动脉电凝术治疗46例顽固性鼻出血患者，患者的止血时间及止血成功率均优与纱布填塞组，而术后鼻腔的通气功能及嗅觉功能评分也要优与对照组，术后并发症的发生率同对照组无显著差异，提示鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗顽固性鼻出血效果确切，治疗成功率高，手术安全可靠，且对术后患者鼻通气功能影响较小，同时不影响相关神经功能，不引起局部感觉障碍。蝶腭动脉是上颌动脉的一个终末分支，鼻中隔的后半部分，鼻腔外侧壁的上、中、下鼻甲鼻腔黏膜均由该动脉供血，而相关研究也显示，顽固性鼻出血部位多位于鼻腔后部，而该部位出血多数因该动脉破裂所致，因此将蝶腭动脉作为顽固性鼻出血手术治疗的首选血管[14-15]。在与局部电凝联合鼻腔填塞的患者比较发现，蝶腭动脉电凝术止血成功率更高，止血更为迅速，责任血管凝闭后复发率低，而且术后并发症同局部电凝无显著差异，术后鼻通气总阻力及嗅觉功能要优与局部电凝联合鼻腔填塞的患者，其可能与鼻腔填塞后对鼻腔黏膜的损伤有关。

综上所述，鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗顽固性鼻出血的效果显著，止血彻底，成功率高，术后并发症少，值得临床推广应用。

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Effect analysis of diathermy of the sphenopalatine artery under nasal endoscope on treating intractable epistaxis

JIANG Ze-bin
Department of Otolaryngology,People′s Hospital of Puning City in Guangdong Province,Puning 515300,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the application effect of diathermy of the sphenopalatine artery under nasal endoscope in the treatment of intractable epistaxis.MethodsFrom June 2012 and May 2015,102 patients with intractable epistaxis treated in our department were selected.According to different therapeutic methods,they were divided into group A(56 cases)and group B (46 cases).Patients in group A were treated by diathermy combined with gauze packing,Patients in group B were treated by diathermy of the sphenopalatine artery under nasal endoscope.The hemostasis time,success rate of hemostasis,recurrence rate,postoperative ventilation function,olfactory function,and the incidence rate of complications were compared between the two groups.ResultsThe hemostasis time in group B was shorter than that in group A,with significant difference (P＜0.05).The success rate of hemostasis in group B was higher than that in group A,with significant difference(P＜0.05).The recurrence rate in group B was lower than that in group A,with significant difference(P＜0.05).There was no significant differencein the incidence of complications between the two groups(P＞0.05).The postoperative nasal olfactory function score,the total resistance of nasal ventilation in group B was lower than that in group A,with significant difference (P＜0.05).ConclusionDiathermy of the sphenopalatine artery under nasal endoscope in the treatment of intractable epistaxis is definite,which can completely stanch bleeding,with high success rate,it is worthy of clinical application and promotion.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（b）-0096-04

（收稿日期：2017-07-07 本文编辑：祁海文）