熊晓炎1谭诗云2王 勇1▲

1.武汉大学人民医院汉川医院消化内科，湖北汉川 431600；2.武汉大学人民医院消化内科，湖北武汉 430060

[摘要]目的研究大承气汤外敷结合常规治疗重症急性胰腺炎（SAP）的临床效果及对血清C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）的影响。方法将2010年6月～2016年2月在汉川市人民医院消化内科就诊的60例SAP患者随机分为对照组和实验组，每组30例。对照组按照重症急性胰腺炎的常规方案治疗，实验组在常规治疗基础上加大承气汤外敷。两组疗程均为14 d。记录患者的腹痛、腹胀缓解时间，肠鸣音恢复时间及排便时间，住院时间、住院费用；检测治疗前后的血淀粉酶（AMY）、CRP、PCT。结果实验组的总有效率为96.67%，高于对照组的83.33%（P＜0.05）。实验组的腹痛、腹胀缓解时间，肠鸣音恢复时间及排便时间，血常规，血、尿淀粉酶恢复时间均短于对照组（P＜0.01）。实验组的住院时间短于对照组，住院费用低于对照组（P＜0.01）。实验组治疗后的CRP、PCT水平，Ranson、APACHEⅡ、CT评分明显低于对照组（P＜0.01）。结论大承气汤外敷结合常规方案能明显改善SAP患者的急性期腹痛、腹胀及肠麻痹等临床症状，降低CRP、PCT水平，减轻胰腺炎性的全身损伤，利于疾病的康复。

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床上常见的急重症之一，该疾病不仅病程较长、发展较快且并发症多，死亡率极高。有文献报道，SAP的病死率高达20%～25%[1]。随着现代诊疗技术的进步和发展，特别是重症监护技术、生长抑素应用及内镜微创技术的运用，临床上对SAP的治疗效果显著提高；传统中医是我国医药中的魁宝，近来各种中药在SAP治疗中被广泛利用。现代临床研究表明，大承气汤内服对SAP有很好的治疗效果，主要疗效表现在减轻腹部症状、促进肠蠕动、修复胰腺细胞功能、减少脏器并发症等方面[2-4]，临床中SAP的患者腹部严重胀气、恶心呕吐等原因常不能耐受内服，故笔者以大承气汤外敷这一角度出发研究治疗SAP的临床效果，效果较好，现报道如下。

选取2010年6月～2016年2月武汉大学人民医院汉川医院消化内科收治的60例SAP患者。将患者随机分为观察组、实验组，每组30例。对照组男性18 例，女性 12 例；年龄 23～71 岁，平均（40.1±11.1）岁；从发病到住院时间为 1～36 h，平均（12.1±7.4）h。 实验组男性 17例，女性 13例；年龄23～74岁，平均（41.1±10.9） 岁；发病到住院时间为 2～47 h，平均（11.3±9.1）h。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

参照中华医学会颁布的SAP相关诊治指南[5]，SAP的诊断依据如下。①急性上腹剧烈疼痛，或伴有不同程度的急性腹膜炎相关症状以及体征，患者可能伴有呕吐，腹胀，发热，心率增快，白细胞计数升高，血或尿淀粉酶显著升高；②SAP伴胰腺脓肿或假性囊肿等局部并发症；③APACHEⅡ评分≥8分；④影像学资料提示胰腺坏死。

①孕妇或哺乳期妇女或者年龄＜20岁患者；②经证实合并其他胃肠道疾病患者；③合并其他心血管或者肿瘤等严重疾病；④1个星期内使用过激素患者；⑤不愿意参加本研究

参照中华医学会颁布的SAP诊治指南[5]：两组均予以常规禁食禁水、胃肠减压管减压、大量补液、维持电解质平衡、抗感染以及利用生长抑素类似物抑制胰酶分泌等常规治疗。实验组在按照胰腺炎相关诊疗指南诊疗基础上采用中药大承气汤外敷，大承气汤配方如下：枳实 30 g，生大黄 30 g（后下），厚朴 30 g加减变化；加入500 ml清水中浓煎至约150 ml，连同药渣分为3等份；每份与芒硝100 g混合装入的长方形布袋，外敷于全腹部，表面覆盖两层纱布，3 h更换1次，3 次/d，每疗程 7 d。

①记录胰腺炎患者的排气即肠麻痹缓解时间，此外记录患者的腹痛、腹胀缓解以及肠鸣音恢复至正常以及恢复排便时间。②记录患者的血常规，胰腺生化恢复至正常所需时间。③记录每一位患者的平均住院时间及平均住院费用。④记录和比较患者治疗前后的炎性指标以及感染指标CRP、PCT，其中CRP和PCT通过生化分析仪检测。⑤观察Ranson评分、APACHEⅡ评分、CT评分，评分越高，代表病情越重；其中Ranson评分是参照公认的标准，分析入院时和入院48 h的相关指标变化，每项1分；APACHEⅡ评分系统较复杂，综合生命体征，电解质，年龄，既往基础疾病等指标；CT评分是综合CT分级和胰腺坏死程度来评断。

参照相关文献[6]制定疗效评价体系 痊愈：患者的症状体征以及各项实验室指标均已完全正常，同时无SAP并发症发生；显效：症状体征已得到部分改善，实验室指标75%以上已经恢复正常；有效：症状体征得到明显改善，实验室指标50%以上已经恢复正常水平；无效：患者症状体征以及实验室指标明显恶化；总有效率＝（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100。

采用统计学软件SPSS 20.00分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

实验组的总有效率96.67%，高于对照组的83.33%（P＜0.05）（表 1）

表1 两组临床疗效的比较（n）

 

与对照组比较，*P＜0.05

实验组腹痛、腹胀缓解时间，肠鸣音恢复时间及第1次排便时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01） （表 2）

表2 两组临床症状缓解时间的比较（d，±s）

 

与对照组比较，*P＜0.01

实验组血常规恢复时间，血、尿淀粉酶恢复正常时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 3）。

表3 两组血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶恢复正常时间的比较（d，±s）

 

与对照组比较，*P＜0.01

治疗组住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 4）。

表4 两组住院时间及住院费用的比较（d，±s）

 

与对照组比较，*P＜0.05

治疗前两组的CRP、PCT水平差异无统计学意义（P＞0.05）， 两组治疗后的 CRP、PCT水平均明显低于治疗前（P＜0.01）。 治疗后，实验组的 CRP、PCT 水平明显低于对照组（P＜0.01）（表 5）。

表5 两组治疗前后CRP、PCT水平的比较（±s）

治疗前两组的Ranson评分、APACHEⅡ评分、CT评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，实验组的上述评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 6）。

表6 两组治疗前后Ranson评分、APACHEⅡ评分、CT 评分的比较（分，±s）

 

与对照组治疗后比较，*P＜0.01

目前广为接受的SAP的发病机制主要有 “胰酶胰腺自身消化”“胰腺微循环障碍”“炎性过度激活”等学说；重症胰腺炎临床病理、生理过程主要分为急性反应期、全身感染期、残余感染期[7]。急性胰腺炎患者常合并全身性炎症反应综合征（SIRS）、腹腔间隔室综合征，并导致休克、多脏器功能衰竭，也是SAP早期死亡的主要原因[8]。急性胰腺炎患者可伴有腹水增多、胰腺急性坏死、大量毒素渗出导致整个消化道组织水肿、平滑肌蠕动无力进而引发麻痹性肠梗阻以及肠黏膜屏障破坏，严重时可引发细菌移位感染，毒素进入机体体循环激活炎性反应系统包括白细胞在内的各种细胞释放出大量炎症介质间接损伤多器官，造成SAP的二次打击[9]；重症胰腺炎急性期临床主要表现为剧烈腹痛、频繁呕吐、明显腹胀，因而早期肠鸣音恢复是治疗SAP的重要目标之一。

芒硝主要成分为含水硫酸钠、硫酸镁以及硫酸钠等，中医理论认为其主要功效是泻热通便、润燥软坚、清火消肿；西医认为芒硝可利用其高渗通透作用配合各种药效能快速吸附腹部水分及炎性分子，促进腹腔渗液吸收，因而可治疗腹膜炎，减轻腹腔内压力，改善血液循环，促进肠蠕动。近来研究还发现，芒硝可增强单核-吞噬细胞系统吞噬功能，从而调节机体内在的抗病能力，缓解胰腺继发感染[10-11]。本研究中，实验组的临床症状（腹痛、腹胀、肠鸣音等）缓解时间均短于对照组，说明大承气汤外敷结合常规治疗可促进肠鸣音恢复、缓解肠道胀气和减少内毒素的吸收等，快速促进肠道功能恢复。

陈建设等[12]的研究结果表明，SAP患者中PCT表达显著增高，提示PCT可能是SAP的一种敏感性血清学指标，监测PCT水平有利于判断SAP的感染情况、评估病情，对SAP的预后及疗效评估方面有较大的参考价值。CRP是一种最早出现炎症的急性时相蛋白，升高水平与病变严重程度成正相关，因而可作为动态监测病情变化的重要指标[13]。重症胰腺炎发生后常由于胰腺组织被严重破坏，胰酶吸收后入血及继发感染等因素使机体较早地出现急性炎性反应，进而导致血清中CRP急剧升高。CRP可敏感地反映急性胰腺炎的炎症程度，既往研究发现，CRP可作为急性胰腺炎早期诊断以及病情危重程度评估的重要指标之一[14-15]。

本研究发现，实验组的CRP、PCT水平明显低于对照组，提示大承气汤外敷结合常规治疗可清除体内的炎症因子，降低机体内毒素水平，抑制“瀑布样”级联炎症反应的发生，减少炎性毛细血管的渗出，对急性炎症有较强的控制作用。大黄是大承气汤重要的主要中药成分之一，其主要作用减少胰蛋白酶以及脂肪酶分泌，改善微循环，抑制炎症介质分泌，抑制细胞凋亡等[16-17]。此外，大黄中的游离蒽醌还具有抗菌、保护胰腺细胞、增强机体免疫力的作用[18]。本实验比较两组治疗前后的Ranson评分、APACHEⅡ评分、CT评分，研究结果提示大承气汤外敷可明显改善或缓解SAP的临床症状，改善血清指标。

本实验改变大承气汤内服的传统治疗胰腺炎的方法，采取外敷代替内服方法，研究提示大承气汤外敷能明显改善SAP患者的急性期腹痛、腹胀及肠麻痹临床症状，降低CRP、PCT水平，减轻胰腺炎性的全身损伤，从而有利疾病的康复。该临床试验研究发现大承气汤外敷对SAP有较好的临床疗效，值得临床推广应用。

[1]曹锋，李非.重症急性胰腺炎诊治现状[J].中国实用外科杂志，2012，32（7）：593.

[2]王振东，杨国红.重症急性胰腺炎中医临床研究进展[J].中国中医药信息杂志，2010，17（S1）：101.

[3]牛晓亚，许有慧.加味承气汤治疗急性胰腺炎临床观察[J].中国中药杂志，2012，18（10）：2297.

[4]李津金，芮庆林.大承气汤加位治疗重症急性胰腺炎的荟萃分析[J].中国实验方剂学杂志，2011，36（16）：6-10.

[5]中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊疗指南[J].中华外科杂志，2007，45（11）：727.

[6]王学军，曾宪涛，韩斐，等.大承气汤治疗急性重症胰腺炎效果的 meta 分析[J].世界华人消化杂志，2011，19（36）：3705.

[7]屈振亮，傅强，夏庆.重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）［J].中国中西医结合外科杂志，2007，13（3）：232.

[8]中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南（2014）[J].中国实用外科杂志，2015，35（1）：4-7.

[9]Wang X，Gang Z，WU K，et al.Gastrointestional dysmotility in patients with acute pancreatitis[J].J Gastroenterl Hepatol，2003，18（1）：57.

[10]马德花，马海军.芒硝外敷联合清胰汤内服治疗重症急性胰腺炎并发肠麻痹疗效观察[J].中国实用医药，2012，11（7）：147.

[11]邓永莲.芒硝外敷治疗小儿中毒性肠麻痹[J].江苏中医，1997，18（1）：20.

[12]陈建设，阳海红.PCT和CRP在重症胰腺中的表达及临床意义[J].南华大学学报（医学版），2010，38（5）：668-669，675.

[13]催娴维，赵炜.急诊检验与临床[M].北京：人民军医出版社，2001，287.

[14]许桂英.C-反应蛋白水平测定对诊断急性重症胰腺炎的临床意义[J].中国现代药物应用，2009，3（5）：108-109.

[15]Cardoso FS，Ricardo LB，Oliveira AM，et al.C-reactive protein prognostic accuracy in acute pancreatitis：timing of measurement and cutoff points[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2013，25（7）：784-789.

[16]钦丹平，周亨德，朱曙东，等.大黄对急性胰腺炎腹痛的止痛作用观察[J].中国中西结合消化杂志，2002，2（1）：56.

[17]陈腾，奉典旭，李秋营，张静喆.大承气汤治疗急性胰腺炎机制的研究进展[J].中国中西医结合急救杂志，2009，16（4）：254-256.

[18]陈晓理，黄兴兰，冯凯祥.预防肠道细菌移位是大黄治疗急性胰腺炎的主要作用机理[J].中国中西医结合杂志，2007，20（基础理论研究特集）：46-47.

Clinical effect of Dachengqi Decoction as an external application combined with conventional regimen in the treatment of severe acute pancreatitis

XIONG Xiao-yan1TAN Shi-yun2WANG Yong1▲
1.Department of Gastroenterology,Hanchuan Hospital of People′s Hospital in Wuhan University,Hanchuan 431600,China;2.Department of Gastroenterology,People′s Hospital of Wuhan University in Hubei Province,Wuhan 430060,China

[Abstract]ObjectiveTo study the clinical effect of Dachengqi Decoction as an external application combined with conventional therapy on severe acute pancreatitis(SAP)and its influence on serum C-reactive protein(CRP)and procalcitonin (PCT).MethodsFrom June 2010 to February 2016,60 SAP patients treated in Department of Gastroenterology in Hanchuan People′s Hospital were randomly divided into the control group(n＝30)and experimental group(n＝30).In the control group,conventional regimen was used,while in the experimental group,besides the conventional regimen,Dachengqi Decoction as an external application was added.The courses of treatment lasted 14 days in the two groups.The remission time of abdominal pain and distension,recovery time of bowel sound,time to defecate,and hospital stay and cost were recorded.The blood amylase (AMY),CRP,and PCT before and after treatment were tested.ResultsThe overall effective rate was 96.67%in the experimental group,which was higher than that in the control group (83.33%)(P＜0.05).In the experimental group,the remission time of abdominal pain and distension,recovery time of bowel sound,defecation time,time of blood routine,blood and urine AMY being normal were all shorter compared with those in the control group (P＜0.01).The hospital stay in the experimental group was shorter than the control group,and the hospitalization cost was lower in the experimental group (P＜0.01).The level of CRP and PCT and score of Ranson,APACHEⅡ,and CT in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P＜0.01).ConclusionCombination of Dachengqi Decoction as an external application and conventional regimen can remarkably improve clinical symptoms including abdominal pain and distension,and intestinal paralysis,etc.at an acute stage in SAP patients,decrease the level of CPR and PCT,alleviate systemic damage due to inflammation of pancreas,and is beneficial to the rehabilitation of disease.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（b）-0152-04

（收稿日期：2017-06-28 本文编辑：许俊琴）