陈光华1汤晓霞2张攻宇3

1.江西中医药大学附属医院肛肠科，江西南昌 330000；2.江西中医药大学附属医院消化科，江西南昌 330000；3.江西省永新县中医院普外科，江西永新 343400

[摘要]目的探讨外切内注消痔灵与外剥内扎术治疗混合痔的临床疗效。方法选取2014年7月～2016年3月因混合痔于我院住院治疗的82例患者作为研究对象，按随机数字表法分组，对照组41例用外剥内扎术治疗，观察组41例采用外切内注消痔灵，比较两组临床疗效。结果观察组术后伤口愈合时间、疼痛缓解时间、平均住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后12、24及36 h时疼痛评分（VAS评分）更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组总有效率为95.12%，观察组97.56%，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后并发症发生率及复发率分别4.88%及0.00%，低于对照组的24.39%及14.64%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论外切内注消痔灵与外剥内扎术治疗混合痔均效果显著，但前者创伤小，可有效降低VAS评分，缩短住院时间，促进伤口愈合，且并发症发生率低，值得推广。

[关键词]外切内注；消痔灵；外剥内扎术；混合痔；并发症

痔疮是常见的肛肠科疾病，以便血、肛门部位疼痛脱出、肛门异物感为主要表现，依据发病部位可分为内痔、外痔、混合痔。混合痔是肛肠外科中较为难治的类型，被称作内外痔，有内痔及外痔的共同症状，内科保守治疗效果有限，对病情严重的患者需手术干预[1-2]。手术方式选择上，既往采用外剥内扎术式，但手术创伤大，术后并发症发生率较高，对患者的日常生活造成影响[3]。随着研究的深入，外切内注术式逐渐成为本病的主要治疗手段，较外剥内扎术并发症发生率可显著降低，多项研究表明其疗效并不会受到影响[4]。本文将因混合痔于我院住院治疗的患者纳入研究，现报道如下。

选取2014年7月～2016年3月因混合痔于我院住院治疗的82例患者纳入研究，按随机数字表法分组。对照组男 23例，女18例；年龄29～72岁，平均（42.75±6.31）岁。 病程 3～47 个月，平均（13.72±4.38）个月。混合痔类型：多发性11例，单发性21例，环状混合痔9例。痔核1～3枚者27例，3枚以上14例。主要症状：疼痛32例，痔核脱垂18例，便血21例。观察组男性 22例，女性 19例；年龄 26～73岁，平均（42.82±6.27）岁。 病程 3～49 个月，平均（13.63±4.50）个月。 混合痔类型：多发性10例，单发性22例，环状混合痔9例。痔核1～3枚者28例，3枚以上13例。疼痛33例，痔核脱垂20例，便血22例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。 诊断标准[5]：便血，间歇性、无痛性、便后鲜红色血滴出，轻者排便后纸上带血，严重者可呈喷射状，常存在饮酒、便秘等诱因，出血有自愈性。纳入标准：①符合混合痔（内痔Ⅲ～Ⅳ度），年龄18～75岁，要求手术治疗且知情同意者；②经医院医学伦理委员会审核。排除标准：①过敏体质者；②肝肾功能、凝血功能障碍者。

对照组：采用外剥内扎术。排除手术禁忌证后开始术前准备，瞩患者术前禁饮6 h，禁食8 h，清洁灌肠，术前行备皮，指导患者取舒适石位，麻醉选择腰麻。操作者用指法扩肛至可伸入3指。在痔隆起处边缘1.5 cm用艾里斯钳提起外痔皮肤向外牵拉，使内痔核充分显露，对内痔基底部行钳夹处理。在外痔两侧与肛门作“V”字形切口，对切口组织行钝性分离至齿状线上方2 mm处，以中弯止血钳沿直肠纵轴缓慢游离内痔痔核下1/2处及痔核基底部，夹住后行结扎、切除处理，留取0.5 cm残端，如存在多个痔核时重复上述痔核处理方法，生理盐水冲洗操作区，确认无活动性出血，排气管及凡士林油纱条填塞至肛门内，最后行纱布外敷，加压包扎固定。术后控制大便24 h，饮食清淡，禁忌辛辣刺激，常规口服抗生素预防感染3 d。行痔疮栓纳肛，痔疾宁坐浴等处理。

观察组：采用外切内注术。麻醉方案及术前准备与对照组相同。将齿状线上痔核充分暴露，夹起内痔黏膜并行消毒处理，采用5 ml消痔灵（北京双鹤高科制药，批准文号Z11020605）与同剂量的0.9%生理盐水配伍注射至黏膜处，直至颜色变白，慢慢退针。退针后行纵行缝合，外痔用止血钳夹起，做一切口呈棱形，对周围组织游离后自切口处侧将痔核切除。生理盐水冲洗操作区，确认无活动性出血，排气管及凡士林油纱条填塞至肛门内，最后行纱布外敷，加压包扎固定。术后控制大便24 h，饮食清淡，禁忌辛辣刺激，常规口服抗生素预防感染3 d，行痔疮栓纳肛、痔疾宁坐浴等处理。

比较两组术后伤口愈合时间、疼痛缓解时间、平均住院时间；比较两组术后12、24及36 h时的疼痛评分（VAS评分）改善情况，评估时采用长10 cm的刻度尺，患者根据疼痛程度选择具体数值，分值越大则疼痛越严重；比较两组手术结束至内痔核结扎线脱落期间的并发症发生情况，并对患者进行持续1年的随访，比较两组复发率；比较两组临床治疗效果。治愈：术后患者疼痛等症状已无，痔核完全消失；有效：术后疼痛显著改善，痔核明显缩小；未愈：经治疗患者自觉症状及痔核未改善[6]。

使用SPSS 22.0统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗后观察组疼痛缓解时间、伤口愈合时间、平均住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后各时间点观察组VAS评分均更低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后恢复情况的比较（±s）

两组肛门失禁、肛门水肿、术后便血、排尿困难、切口开裂、尿潴留等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后并发症发生率及复发率分别4.88%及0.00%，低于对照组的24.39%及14.64%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症及复发率的比较[n（%）]

观察组总有效率为97.56%，对照组为95.12%，差异无统计学意义（χ2＝0.346，P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者临床治疗效果的比较[n（%）]

痔疮是常见的肛肠科疾病，发病率约占所有肛肠疾病的80.6%，随着年龄增大发生率逐渐升高[7]。混合痔属于痔疮中较严重的类型，以便血、肛门处肿痛、异物感及坠胀感为主要表现。本病病机尚未完全阐明，Thomson的“肛垫下移学说”是目前认可度最高的学说，认为"肛垫"是直肠肛门的正常解剖结构，只有伴嵌顿、脱垂、出血时，才需临床干预[8-10]。外剥内扎术由Miles首次提出，英国医师Morgan改良而成的常用手术方案，但创伤较大，术后易并发排尿困难、尿潴留、大便失禁、感染而影响患者身心健康[11-12]。随着研究的深入，保护肛垫组织的重要性被提出，寻求一套疗效显著且对肛垫组织及肛管腹膜损伤小的手术方案显得意义重大。

外切内注的应用在一定程度上解决了该问题，以外剥内扎为基础，但通过改良更符合临床治疗需求，减小了肛垫损伤[13]。操作中对内痔采用消痔灵黏膜下注射，消痔灵可引发痔核内炎性反应，从而使痔核内血管闭塞及纤维增生，而使痔核硬化萎缩，并可吸收线纵行缝合，从而使其脱落坏死[14]。外痔切除时齿线敏感区得以保护，最大程度降低了肛管生理解剖结构，达到切除肛周突起物的同时还起到了保护肛管括约肌及齿线敏感区；消痔灵注射后引起的无菌炎症反应可引起组织粘连，从而提高病理性肛垫[15]。临床上对于痔脱垂严重的患者可行上下纵向缝合结扎以解决痔脱出。同时，硬化剂的应用具有更明显的止血作用，由于痔核脱落更彻底，故而疼痛感更轻，术后复发率更低。

观察组采用外切内注消痔灵，结果提示观察组术后伤口愈合时间、疼痛缓解时间、平均住院时间更少，且术后12、24及36 h各时间点的VAS评分更低，证实了其创伤小，恢复快的特点。临床疗效方面，对照组总有效率为95.12%，观察组为97.56%，疗效相当。本研究还对并发症及复发率进行观察，两组患者肛门失禁、肛门水肿、术后便血、排尿困难、切口开裂、尿潴留等并发症发生率组间比较差异无统计学意义，但观察组并发症总发生率更低且复发率也降低。综上所述，外切内注消痔灵治疗混合痔效果显著，值得推广。

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Analysis on the curative effect of the treatment of mixed hemorrhoids with indentation and hemorrhage

CHEN Guang-hua1TANG Xiao-xia2ZHANG Gong-yu3
1.Department of Anorectal Diseases,the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Jiangxi Province,Nanchang 330000,China;2.Department of Gastroenterology,the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Jiangxi Province,Nanchang 330000,China;3.Department of General Surgery,Yongxin County Traditional Chinese Medicine Hospital,Jiangxi Province,Yongxin 343400,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical effect of external incision indocting hemorrhoid and external stripping ligation in the treatment of mixed hemorrhoids.MethodsFrom July 2014 to March 2016,82 patients who were treated with mixed hemorrhoids in our hospital were included in the study and grouped according to the random data table.41 cases of the control group were treated with external stripping and ligation.The use of external injection Note Xiao Ling,clinical efficacy were compared.ResultsThe healing time,pain relief time and average hospitalization time were lower in the observation group than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05),The total effective rate was 95.12%in the control group and 97.56%in the observation group.There was no significant difference between the two groups(P＞0.05).The complication rate and recurrence rate were 4.88%and 0.00%,respectively,which were 24.39%and 14.64%lower than those in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe external treatment of hemorrhoids and indigestion and ligation are obvious,but the former is small,can effectively reduce the VAS score,shorten the hospital stay,promote wound healing,and the incidence of complications is low,it is worth promoting.

[Key words]External cut;Eliminate hemorrhoids Ling;External stripping ligation;Mixed hemorrhoids;Complications

[基金项目]江西省科技计划项目（2013ZBBG70030）

[作者简介]陈光华（1974-），男，硕士，主治医师，研究方向：混合痔，肛裂，肛周脓肿，肛瘘

（收稿日期：2017-08-17 本文编辑：崔建中）