黄 海1程翰欣2罗芳岚2

1.南昌爱尔眼科医院角膜科，江西南昌 330000；2.南昌爱尔眼科医院眼科，江西南昌 330000

[摘要]目的探讨深板层角膜移植术（DALK）治疗单疱病毒性角膜炎患者的临床效果。方法选取2014年1月～2016年1月在我院眼科治疗的70例单疱病毒性角膜炎患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各35例。对照组采用穿透性角膜移植术（PKP），观察组采用DALK，比较两组患者的手术疗效、视力情况、植片排斥及存活情况、并发症发生率及复发率。结果观察组的治疗总有效率为97.14%，明显高于对照组的82.86%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的术后等效球镜值、散光度与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的术后植片存活率为97.14%、排斥率为2.86%，对照组植片存活率为80.00%、排斥率为20.00%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的术后继发性青光眼、局限性虹膜前粘连、继发性白内障、后弹力层微穿孔、后弹力层皱褶等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的上皮型及基质型病毒复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均无内皮型病毒复发。结论DALK治疗单疱病毒性角膜炎效果确切，且植片存活率高，排斥率低，术后视力无明显影响，并发症发生率低，具有积极的临床意义。

[关键词]单疱病毒性角膜炎；深板层角膜移植术；穿透性角膜移植术；临床效果

单疱病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK）是临床常见角膜炎类型，发病率占角膜疾病的首位，严重危害患者的视力，是致盲的主要原因之一。本病反复发作，临床无特效治疗药物，对于严重损伤角膜甚至威胁到眼球的患者，临床需采用手术治疗[1]。穿透性角膜移植术（penetrating keratoplasty，PKP）和深板层角膜移植术 （deep anterior lamellar keratoplasty，DALK）均是临床常用的手术类型，但前者对供体角膜材料要求高，术后并发症发生率较高，在基层医院的开展较为困难。DALK通过完全清除病变角膜基质组织直至后弹力层，移植供体角膜组织达到治疗目的。其供体角膜材料来源广，对眼组织的损伤较小，术后植片存活率高，且手术操作相对简便，利于在基层医院开展[2]。本研究进一步分析DALK治疗HSK的临床效果及并发症发生情况，现报道如下。

选取2014年1月～2016年1月在我院眼科治疗的70例HSK患者，随机分为观察组和对照组，各35例。观察组中，男 19 例（19 眼），女 16 例（16 眼）；年龄26～73 岁，平均（54.6±7.2）岁；病程 6 个月～5 年。 对照组中，男 17 例（17 眼），女 18 例（18 眼）；年龄 32～76岁，平均（56.1±8.1）岁；病程6个月～4年。所有患者均符合《实用眼表病学》[3]中HSK诊断标准，均有抗病毒药物进行局部和全身治疗史，术前患眼视力在手动/眼前-0.05之间；本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意自愿加入；排除其他感染类型的角膜炎者、角膜穿孔者、上皮型及内皮型HSK者。两组患者的一般资料（年龄、性别、术前视力、病程等）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

观察组术前常规眼内准备，对照组术前2 h给予20%甘露醇250 ml快速静滴，均使用1%匹罗卡品滴眼液滴眼缩瞳，5 min/次，共3次；麻醉采用2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液3.5 ml做球后阻滞麻醉，手术均在显微镜下进行。观察组环钻直径按穿透性角膜移植标准选择，环钻钻切植床的深度尽量接近后基质层，植床制作采用层间注气技术，逐层剖切，尽量达到植床厚度的2/3以上，所用植片均需大于植床直径，采用两把显微镊剥去供体植片的后弹力层和内皮层，植片以10-0尼龙线间断缝合16针[4]。对照组用适当大小环钻，钻切植床，深度达3/4角膜厚度，切透鼻侧或颞侧全层，剥离病变角膜组织，确保植孔边缘垂直、整齐，将备好的全层角膜植片，以10-0尼龙缝线作16针间断缝合[5]。术后6～12个月拆线。

痊愈：术后植片与植床呈透明愈合，视力明显提高；有效：术后植片与植床呈半透明愈合，视力有所提高；无效：术后植片与植床未愈合，发生排斥，或术后HSK复发[6]。总有效=痊愈+有效。

记录两组复查治疗后的视力情况，包括等效球镜值、散光度，记录术后植片存活率和排斥率，观察两组患者术后有无继发性青光眼、继发性白内障、局限性虹膜前粘连、后弹力层微穿孔、后弹力层皱褶等并发症发生。随访6个月，统计复发情况。

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组的治疗总有效率为97.14%，显著高于对照组的 82.86%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

观察组的术后等效球镜值为（-1.96±2.09）DS，散光度为（-4.32±1.84）DC；对照组的术后等效球镜值为（-2.45±3.21）DS，散光度为（-4.33±1.86）DC，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

观察组仅1例出现了不可逆的排斥，其余病例排斥均得到有效控制；对照组2例患者多次排斥，需要摘除眼球，5例经用激素和抗病毒治疗后仍有排斥，植片水肿混浊。两组的植片存活率与排斥率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

观察组2例后弹力层微穿孔，1例继发性青光眼，1例继发性白内障，发生率为11.43%；对照组3例继发性青光眼，2例继发性白内障，2例局限性虹膜前粘连，发生率为20%。两组的并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组出现基质型复发1例，复发率为2.86%；对照组出现5例基质型复发，1例上皮型复发，复发率为17.14%。两组的复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

HSK病情严重，多次复发后可形成角膜瘢痕，导致视力下降，甚至失明。角膜移植手术是最佳的治疗方式[7]。以往认为PKP能够彻底清除角膜病灶组织，切断病毒抗原抗体的免疫反应，取得较好的临床治疗效果，但有资料显示，PKP手术成功率较低，植片免疫排斥和HSK复发是导致手术失败的主要原因[8]。国外研究显示，通过基质底部切割行标准化DALK，切割至后弹力层，可有效清除病变组织，得到非常光滑的后弹力层界面，再将去除后弹力层和内皮层的植片对合，可产生良好的层间对合效果，有效避免术后层间的瘢痕及散光，提高术后视觉恢复效果[9]。本研究结果显示，观察组的治疗总有效率为97.14%，较对照组的82.86%明显提高；观察组的术后植片存活率为97.14%、排斥率为2.86%，对照组植片存活率为80%、排斥率为20%，观察组明显优于对照组；进一步证实了DALK较PKP疗效更好，其优点包括植片成活率高、术后炎症反应低、排斥发生少，术后不易发生持续的角膜内皮细胞损伤，从而提高了疗效，减少了移植失败的发生率[10]。观察组术后的等效球镜值、散光度与对照组相比无明显差异，提示DALK能够达到PKP同等的视力恢复效果，且DALK不侵入眼内，能够维持眼球内环境稳定，降低甚至避免了许多并发症的发生；同时DALK术后使用皮质类固醇用量的减少，使得眼内炎、青光眼、白内障等的发生率较PKP明显减少[11]。本研究结果也显示，观察组的术后继发性青光眼、局限性虹膜前粘连、继发性白内障、后弹力层微穿孔、后弹力层皱褶等并发症发生率明显低于对照组，而观察组上皮型及基质型病毒复发率明显低于对照组，提示DALK清除范围广，可以彻底清除单纯疱疹病毒，而PKP清除效果不及DALK，故术后复发率较高[12]。DALK供体角膜来源广，易于保存，DALK要求植片具有内皮细胞层，这使得新鲜和冻干的角膜材料均可使用[13-15]。

综上所述，DALK治疗HSK效果显著，清除病灶确切，植片与植床可见对合好，术后排斥反应少，视力恢复佳，复发率低，值得临床推广应用。

[1]肖丽.深板层角膜移植术治疗病毒性角膜炎疗效观察[J].国际眼科杂志，2014，14（8）：1506-1507.

[2]杨丽霞，余鹰翔，陈国苍，等.深板层角膜移植术治疗角膜疾病[J].福州总医院学报，2010，17（3）：143-145.

[3]朱志忠.实用眼表病学[M].北京：科学技术出版社，2004：175.

[4]王斌，李长兵.深板层角膜移植治疗角膜病的临床观察[J].国际眼科杂志，2012，12（12）：2394-2395.

[5]金霞，陈蔚.深板层及穿透性角膜移植治疗基质型单疱病毒性角膜炎的对比研究[J].现代实用医学，2013，25（11）：1283-1285.

[6]彭伟，罗小玲，刘志远.深板层角膜移植术治疗单纯疱疹病毒性角膜炎的临床研究[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33（7）：496-498.

[7]袁静，杨燕宁，邢怡桥，等.穿透性角膜移植治疗严重基质坏死型单疱病毒性角膜炎的临床分析[J].中华显微外科杂志，2016，39（1）：61-63.

[8]陆勤康，赖晓明，赵娜.全厚板层角膜移植术在病毒性角膜炎后角膜斑翳的治疗效果[J].中华医学杂志，2012，92（43）：3076-3078.

[9]毕馨月，陈敏，谢立信.穿透性角膜移植术治疗单纯疱疹病毒性角膜炎的疗效分析[J].眼科新进展，2011，31（4）：338-340.

[10]彭伟，黄菊天，罗小玲，等.角膜移植联合FK506治疗单疱病毒性角膜炎[J].国际眼科杂志，2010，10（4）：742-743.

[11]郑钦象，华闪闪，赵泽林，等.生物人工角膜治疗感染性角膜炎的安全性和有效性[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2016，18（4）：215-218.

[12]杜诚，余其智.角膜板层移植结合中药治疗单纯疱疹病毒性角膜炎临床观察[J].临床眼科杂志，2003，11（1）：71-72.

[13]韩莎莎，史伟云，李素霞，等.穿透性角膜移植术治疗单纯疱疹病毒性角膜炎后复发的危险因素[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2013，15（12）：720-724.

[14]周萍，姚玉峰，李修义.口服阿昔洛韦在单疱病毒性角膜炎行角膜移植术后的应用[J].中国实用眼科杂志，2005，23（4）：362-364.

[15]沈婷，徐志能，洪朝阳.穿透性角膜移植术41例临床分析[J].浙江医学，2010，32（4）：479-481.

Clinical effect analysis of deep anterior lamellar keratoplasty in the treatment of herpes simplex keratitis

HUANG Hai1CHENG Han-xin2LUO Fang-lan2
1.Department of Cornea,Nanchang Aier Eye Hospital in Jiangxi Province,Nanchang 330000,China;2.Department of Ophthalmology,Nanchang Aier Eye Hospital in Jiangxi Province,Nanchang 330000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of deep anterior lamellar keratoplasty(DALK)in the treatment of herpes simplex keratitis.MethodsA total of 70 patients with herpes simplex keratitis treated in our department from January 2014 to January 2016 were selected and randomly divided into the control group and the observation group,35 cases in each group.The control group was treated with penetrating keratoplasty(PKP),the observation group was treated with DALK.The surgical efficacy,visual acuity,graft rejection and survival,the incidence rate of complications and recurrence rate in the two groups were compared.ResultsThe total effective rate of the observation group was 97.14%,which was significantly higher than 82.86%of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference between the observation group and the control group in the equivalent spherical lens value and astigmatism(P＞0.05);The survival rate of skin grafts in observation group was 97.14%,and the rejection rate was 2.86%;the skin graft survival rate of the control group was 80.00%,and the rejection rate was 20.00%,the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence rate of complication such as secondary glaucoma,localized anterior synechia of iris,secondary cataract,posterior elastic layer micro perforation and posterior elastic layer wrinkle were significantly lower in the observation group than in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The recurrence rate of epithelial and stromal viruses in the observation group was significantly lower than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no recurrence of endothelial virus in the two groups.ConclusionDALK is effective in the treatment of herpes simplex keratitis,and it has high survival rate,low rejection rate,no obvious effect on postoperative visual acuity and low incidence of complications.It has positive clinical significance.

[Key words]Herpes simplex keratitis;Deep lamellar keratoplasty;Penetrating keratoplasty;Clinical effect

[中图分类号]R772.21

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）10（b）-0094-03

[作者简介]黄海（1980-），男，江西上饶人，本科，主治医师，研究方向：角膜科

（收稿日期：2017-07-03 本文编辑：祁海文）