沈 波1罗俊峰1潘井岗1张玉婷2

1.江西省宜春市人民医院普外科，江西宜春 336000；2.江西省宜春市人民医院肝病科，江西宜春 336000

[摘要]目的探讨经皮胆道金属支架治疗术对肝门部胆管癌患者的临床效果。方法选择2011年1月～2014年12月我院收治的62例失去手术机会的肝门部胆管癌，在超声引导下行经皮胆道金属支架治疗术，1周后在DSA透视下行胆道金属支架植入。将经皮胆道金属支架治疗术的外引流转为胆道支架内引流。结果62例患者共56例成功植入胆道支架，成功率为 90.3%，56 例患者血清总胆红素从术前的（290.3±170.0）μmol/L 降至术后（108.2±62.0）μmol/L，血清直接胆红素术前（197.3±119.2）μmol/L，术后降至（49.2±19.4）μmol/L，丙氨酸氨基转移酶术前为（206.3±127.4）U/L，术后降至（80.1±55.8）U/L，天冬氨酸氨基转移酶从术前的（180.1±95.2）U/L 降至（94.2±59.7）U/L，γ－谷氨酰转肽酶从术前的（756.8±302.1）U/L 降至（230.1±101.5）U/L，甲胎蛋白从术前的（120.3±32.2）μg/L 降至（98.2±10.8）μg/L。 差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论经皮胆道金属支架治疗术能有效地改善肝门部胆管癌患者的肝功能，值得临床上推广使用。

[关键词]肝门部胆管癌；经皮胆道金属支架治疗术；甲胎蛋白；γ-谷氨酰转肽酶

肝门部胆管癌是发生于胆囊管开口上的肝总管及左右肝管的黏膜上皮癌，根治性手术是治愈肝门部胆管癌的有效方法。由于肝门部胆管癌的发生部位较特殊，肝门部重要血管较多，导致手术切除率较低，死亡率较高。肝门部胆管癌患者胆汁排出受阻，造成体内淤积，导致全身多器官功能受损。对肝门部胆管癌患者采取及时有效的治疗方法至关重要[1－3]。本研究选取失去手术机会的肝门部胆管癌患者，采取经皮胆道金属支架治疗术进行治疗，现报道如下。

选择2011年1月～2014年12月收治62例失去手术机会的肝门部胆管癌患者，均以无痛性进行性黄疸为初发症状，通过上腹部CT平扫及增强MRI及MRCP证实为失去手术切除时机的晚期肝门部胆管癌。男 49 例，女 13 例；年龄 37～57 岁，平均（47.3±2.1）岁。合并糖尿病13例、胆囊结石8例。按照Bismuth－Corlette分型，Ⅰ型13例，Ⅱ型10例，Ⅲa型19例，Ⅲb型11例，Ⅳ型9例。病理分型：高分化腺癌19例，中分化腺癌17例，低分化腺癌11例，黏液腺癌7例，乳头状腺癌8例。纳入标准：①入院时患者总胆红素＞85 μmol/L；②手术后病理诊断为胆管腺癌；③肝门部胆管癌Ⅱ～Ⅳ型联合半肝切除，术后证实为根治性切除。

根据患者不同的情况选择穿刺靶点和型号，在第8肋间隙与右腋前线交界或者剑突下进行穿刺。由超声仪（日立2000型生产）定位穿刺点，利多卡因进行麻醉，穿刺针穿刺，到达靶点后退出针芯，再置入导丝至肝门部，扩皮，置入亲水性导管（广州凌捷医疗器械有限公司生产），拔去导丝，接引流袋后缝合于皮肤表面。胆道金属支架（南京微创医学科技有限公司生产）在数字减影血管造影系统放射机（美国GE公司生产的Innova3100）透视下置入金属胆道支架。患者取平卧位，用泛影葡胺进行造影，将导丝送入肝内胆管，拔出导管后，调整方向使导丝穿过梗阻部位。于远端注入泛影葡胺进行造影，数字减影血管造影系统放射机透视下测量梗阻长度及胆管的直径。拔出外鞘管置入推送器，数字减影血管造影系统放射机透视下调整位置，使支架两端跨过梗阻处的两端1 cm放入支架。拔出导丝沿原路径插入导管注入泛影葡胺进行造影，造影剂顺利进入远端显示防治支架成功。术后1周复查患者生化和血常规情况。在术后予以营养支持性治疗[4－5]。

比较治疗前及治疗后1周患者的肝功能等情况。

用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

62例肝门部胆管癌患者中，经皮胆道金属支架共56例成功植入，成功率为90.3%。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌患者支架植入成功率分为100%（13/13）、100%（13/13）、90.0%（27/30）及 66.7%（6/9），患者住院时间为 16～30 d，平均（20.3±1.3）d。

56例植入成功的肝门部胆管癌患者血清总胆红素、血清直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、γ－谷氨酰转肽酶及甲胎蛋白术后均下降。差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

肝门部胆管癌发生于胆囊管开口以上的肝总管及左右肝管的恶性肿瘤。由于起病隐匿，多数患者诊断明确已失去了手术机会，即使行根治性切除，生存率也不高。对肝门部胆管癌患者行有效的治疗不仅可减轻症状，而且能改善多器官功能的损害，延长患者生存时间。该类患者的手术切除成功率较低，随着CT和MRI技术的开展，绝大多数患者可在术前进行评估，判断手术切除的可能性。随着超声与放射治疗技术结合应用，对于失去手术机会的肝门部胆管癌患者，经皮胆道金属支架治疗术具有简便性、创伤较小、安全性较高及可重复性等优点，可延长患者生存时间，改善生活质量，成为不能手术切除的肝门部胆管癌患者的首选治疗方法[6－9]。经皮胆道金属支架治疗术植入胆道支架，成功率为90.3%。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌患者支架植入成功率分为100%、100%、90.0%及 66.7%，56 例患者住院时间为 16～30 d，平均（20.3±1.3）d。胆道支架植入技术失败的主要原因是胆管梗阻，肿瘤浸润生长致梗阻、支架移位、胆管瘢痕和胆汁淤积[10－11]。为延长肝门部胆管癌患者的生存时间、改善患者的生活质量，研究者主张对患者辅以放化疗、免疫治疗及生物疗法。

本研究经皮胆道金属支架治疗术治疗该类患者收到良好的治疗效果，治疗后患者的临床症状得到明显的改善，患者血清总胆红素、血清直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶及甲胎蛋白均下降。肝门部胆管癌因与肝门关系密切且呈浸润生产，给手术切除造成很大的困难。随着医疗技术的提高，肝门部胆管癌的切除率较高，但高于半数的患者已经失去手术机会，即使勉强手术，术后生存率不高。经皮胆道技术支架治疗术是治疗肝门部胆管癌的有效方法，可以缓解患者的临床症状，提高患者的生存质量[12-18]。

综上所述，对于失去手术切除机会的肝门部胆管癌患者，施行以经皮胆道金属支架治疗术具有简便性、创伤较小、安全性高、可重复性。经皮胆道金属支架治疗术是治疗肝门部胆管癌患者一种有效的方法，值得在临床上推广使用。

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Clinical effect of percutaneous biliary metal stenting on hilar cholangiocarcinoma

SHEN Bo1LUO Jun-feng1PAN Jing-gang1ZHANG Yu-ting2
1.Department of General Surgery,Yichun People′s Hospital,Jiangxi Province,Yichun 36000,China;2.Department of Liver Disease,Yichun People′s Hospital,Jiangxi Province,Yichun 336000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of percutaneous biliary metal stenting in patients with hilar cholangiocarcinoma.MethodsA total of 62 patients with hilar cholangiocarcinoma who had lost the opportunity of surgical resection from January 2011 to December 2014 were selected.Percutaneous biliary metal stenting was carried out under the guidance of ultrasonography.After 1 week,the biliary metal stent implantation was performed under DSA fluoroscopy.The external drainage in the percutaneous biliary metal stenting was switched into the internal drainage within biliary stent.ResultsA total of 56 patients with hilar cholangiocarcinoma out of 62 patients were successfully implanted with biliary stent.The success rate was 90.3% .The serum total bilirubin in 56 patients with hilar cholangiocarcinoma was decreased from (290.3±170.0)μmol/L before the surgery to (108.2±62.0)μmol/L.The serum direct bilirubin was decreased from(197.3±119.2)μmol/L before the surgery to(49.2±19.4)μmol/L.Alanine aminotransferase was decreased from (206.3±127.4)U/L to (80.1±55.8)U/L after the surgery.Aspartate aminotransferase was decreased from (180.1±95.2)U/L to (94.2±59.7)U/L after the surgery.γ－glutamyl transpeptidase was decreased from (756.8±302.1)U/L to(230.1± 101.5)U/L.AFP was decreased from(120.3±32.2)μg/L to(98.2±10.8)μg/L.All the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionPercutaneous biliary metal stenting can effectively improve the liver function of patients with hilar cholangiocarcinoma， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Hilar cholangiocarcinoma;Percutaneous biliary metal stenting;Alpha－fetoprotein;γ－glutamyl transpeptidase

[中图分类号]R735.8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）10（b）-0056-03

[作者简介]沈波（1982－），男，江西宜春人，硕士，主治医师，研究方向：肝胆疾病

（收稿日期：2017-07-05 本文编辑：崔建中）