韩莲英 程淑华▲倪 丹 刘方圆 濮琦琳 郑春英 刘 珊 梁 娟

南昌大学第四附属医院护理部，江西南昌 330003

[摘要]目的探讨患者参与患者安全模式对PICC置管患者维护效果的影响。方法选取2015年1～6月某三甲医院肿瘤科住院行PICC置管的50例患者作为对照组，选取2015年7～12月行PICC置管并有参与到导管维护意愿的50例患者作为实验组。对照组患者由静脉治疗专科护士进行PICC置管，其责任护士进行维护和管理，并建立维护档案；实验组在此基础上增加患者参与安全模式，提高患者主动参与的安全意识并配合导管维护。置管期间两组患者采用匿名问卷方式进行调查分析并观察两组患者的PICC并发症发生率。结果通过患者参与患者安全模式的应用，实验组患者的参与安全意愿明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。实验组的局部感染、血栓形成、导管破损发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组的静脉炎、导管堵塞、导管脱出发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论患者参与患者安全模式的应用能促进患者对PICC置管后参与导管维护的安全行为意愿，护患共同维护管路，可以有效减少PICC并发症的发生，降低临床非计划性拔管。

[关键词]患者参与患者安全模式；PICC置管；管道维护

患者是患者安全的主体和核心，保证患者安全，不仅是医护人员和医疗机构的责任，同时需要患者的参与。近年来，WHO先后启动诸多促进患者安全研究和实践的举措，其中“患者参与患者安全”（patients for patient safety，PPS）项目强调、倡导、鼓励患者主动参与患者安全维护[1]。经外周置入中心静脉导管（PICC）是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术[2]，因PICC的应用可引起导管堵塞、机械性静脉炎、感染等并发症，造成非计划性拔管。为减少相关并发症的发生，降低PICC置管的非计划性拔管率，本课题组对PICC置管患者应用患者参与患者安全合作模式，探讨患者主动参与患者安全意识和参与行为的改变对PICC管路维护作用的影响。

选取2015年1～6月某三甲医院肿瘤科住院行PICC置管的50例患者作为对照组，其中男34例，女16例；年龄≤49岁者15例，≥50岁者35例，平均年龄（42.5±1.56）岁；住院次数：≤2 次 15 例，≥3 次 35例；疾病类型：肺癌23例，消化道肿瘤14例，乳腺癌6例，膀胱癌3例，卵巢癌4例；文化程度：初中及以下17例，高中及以上33例。选取2015年7～12月行PICC置管并有参与到导管维护意愿的50例患者作为实验组，其中男32例，女18例；≤49岁者13例，≥50岁者 37 例，平均年龄（44.5±1.23）岁；住院次数：≤2 次11例，≥3次39例；疾病类型：肺癌22例，消化道肿瘤14例，乳腺癌6例，膀胱癌5例，卵巢癌3例；初中及以下19例，高中及以上31例。两组患者均一次置管成功，一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①医院有静脉治疗专科护士或取得相应资质的护士行PICC置管患者；②年龄为18～75岁，对目前治疗措施尚能耐受者；③神志清楚，自愿参加本研究者。排除标准：①带管时间＜1个月者；②危重症患者；③置入PICC后转入其他医院行导管维护，无法追踪者。

1.2.1 研究方法

两组患者采用美国BD公司生产的福彼乐安全型外周PICC置管，置管前进行宣教并签署知情同意书。对照组患者由静脉治疗专科护士进行PICC置管，其责任护士进行导管维护相关知识的健康教育指导，发放宣传册，并建立维护档案和管理。实验组在此基础上进行护理干预，增加患者参与安全模式，提高患者主动参与的安全意识并配合导管维护。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组规范操作 为了保证PICC置管后的维护效果，课题组对小组成员进行导管维护知识培训，并考核合格。培训内容：①PICC置管方式、穿刺部位选择、穿刺部位消毒、辅料的选择与更换、导管的固定、冲管液、封管液的选择与方法；②穿刺部位的护理知识，置管后的冲管、封管操作细则，PICC的拔除方法；③输液治疗相关并发症预防处理细则；④抗肿瘤和生物药物实施细则；⑤胃肠外营养实施细则；⑥静脉输注脂肪乳实施细则等。

1.2.2.2 对照组干预内容 ①导管维护：制订标准化导管维护流程，住院期间由责任护士按流程对置管患者进行导管维护；告知出院后每周二或周五至静脉导管护理门诊进行维护。②健康教育：患者置管当天，告知日常注意事项，包括选择衣袖宽松的上衣，先穿、后脱术肢衣袖；沐浴时进行保鲜膜导管保护，沐浴后观察贴膜是否潮湿；每天尽可能多用术肢做握拳动作、少做肩关节活动等动作，禁止提重物，睡眠及休息时禁止长时间术侧卧位等。③观察：护士每天观察导管1次，发现异常情况时及时处理。

1.2.2.3 实验组干预方法 在以上规范操作和干预内容的基础上，课题组护士对实验组患者的PICC管全程跟踪观察，引导鼓励患者参与导管管理，分析并及时处理患者参与管理过程中出现的问题，以提高其对导管维护知识的兴趣，建立管理信念和实施正确的参与行为，并不断学习和掌握导管观察知识。同时告知患者遇到任何疑惑，随时积极获取护理人员的支持和指导，以期达到延长导管的使用寿命目的。

1.3.1 调查工具

采用匿名问卷方式进行调查，在同一指导语下，患者根据实际情况自行填写，不能完成者，责任护士协助完成。①自制问卷：采用《患者对PICC置管知识的健康教育需求》调查问卷，包括两个维度12个条目，两个维度分别为 “PICC置管技术健康教育知识”和“PICC导管维护健康教育知识”，各6条，采用三级评分法（非常需要、需要、不需要）。②《患者参与患者安全意愿倾向量表》调查问卷：包括患者的一般资料（年龄、性别、学历情况）等7个方面，共4个维度14条目，4个维度分别为患者 “主观参与意愿”6条、“关注医护人员技术安全意愿”2条、“关注环境安全意愿”及“主动行为”各3条，该问卷采用Likert 5级评分法，5分表示非常愿意（非常频繁）、4分表示愿意（频繁）、3 分表示一般（有时）、2 分表示不愿意（偶尔）、1分表示非常不愿意（从来没有），分值越高表示患者参与的意愿越高，主动行为越有效。该问卷总体Cronbach′s α系数为0.876，4个维度的内部一致性信度系数为0.82～0.92，具有良好的信度和内容效度[3]。

1.3.2 观察指标

1.3.2.1 PICC并发症判断标准 ①机械性静脉炎：发生于置管后1～7 d，表现为置管手臂内侧穿刺点上方红、肿、热、痛；②局部感染：穿刺点处红、肿、疼痛或有脓性分泌物等，对分泌物进行培养证实为细菌感染；③导管堵塞：输液速度减慢或停止，无法抽到回血，无法冲管；④血栓形成：术肢出现肿胀、肌肉酸痛，行血管B超检查证实有血栓形成；⑤导管破损：注液过程中连接翼与导管连接处出现药液外渗；⑥导管脱出：导管外露长度增加，X线片示其尖端位于上腔静脉以外[4]。

1.3.2.2 问卷调查 两组患者置管后、拔管前均进行《患者参与患者安全意愿倾向量表》问卷调查，置管后进行一次《患者对PICC置管知识的健康教育需求》问卷调查，比较两组患者发生并发症的差异和参与行为的改变。

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

所有患者对PICC置管技术健康教育知识和导管维护健康教育知识都需要，需求率为100%。其中需求强烈的条目前五位是：携带PICC导管后出院后的注意事项、置管后并发症的预防和处理知识、日常生活知识指导、PICC置管后导管的固定要求、置管穿刺部位的选择要求，需求率分别为100%、100%、90%、80%、74%；患者关注较低的是出院后返院导管维护的时间，有10%患者需求。

两组患者干预前的问卷得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者干预后的得分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），但实验组干预后的得分显着高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 1）。

实验组的局部感染、血栓形成、导管破损发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组的静脉炎、导管堵塞、导管脱出发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

本研究在置管前对两组患者先进行《PICC置管知识健康教育的需求》调查，及时了解患者对PICC置管技术知识和导管维护知识的需求，便于护士采取针对性的健康教育，帮助患者掌握PICC置管的相关知识，缓解焦虑、紧张情绪。同时正确引导患者参与置管后的维护工作，帮助患者树立维护导管的健康信念，参与安全实践活动，对出院患者电话回访提醒按时到医院门诊进行管路维护。当肿瘤PICC患者出院后遇到导管相关问题时，也可通过电话、随诊等方式，由专科护士对其进行个别指导及督促，患者能够清晰地了解自己在PICC导管的维护中所承担的责任.实验组患者干预后较干预前参与安全意愿明显提高，干预后患者参与安全意愿明显高于对照组，提示患者参与患者安全模式可提高患者维护导管的依从性，促进安全行为。

实验组患者参与PICC导管的安全管理后，有更多机会获取导管管理的相关知识和了解PICC置管后风险，进而会认识到PICC导管维护的重要性，提升主动参与意识，因而护士在进行PICC管路管理的同时，鼓励患者和家属积极参与，了解PICC置管后维护的相关知识，发挥自我潜能，护患共同维护PICC管路，降低其并发症的发生。本研究结果显示，实验组患者的静脉炎、导管堵塞、导管脱出发生率明显低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，与李娟等[5]的研究结果一致相同，患者参与自身医疗安全的意愿提高并采取自我保护行为支持，可以及早发现危险并有效预防差错。

自我护理能力是保持个体结构和功能的完整，促进个体完满状态的能力。人与生俱来具有照顾自己的能力、需求，当个体的自理能力受限或缺失时，可以由他人帮助其建立，以提高自理能力[6]。有研究显示，患者参与安全管理能够起到防范医疗不良事件，提高医疗护理质量，增加患者安全的重要作用[7]。作为患者安全的一个重要主体，患者参与在识别医疗风险、降低医疗差错过程中发挥着独特的作用[8]。2016年我国医院协会再次发布 《患者安全十大目标》（2017版），其中第八条“鼓励患者参与患者安全”，主动邀请患者参与医疗安全管理，提升就医安全[9]。由于PICC留置时间较长，有时在体内留置1年，特别是患者出院后在家休养期间，需要患者在护士指导下做好日常观察护理，判断发现异常情况及时就诊，能降低PICC管路发生并发症的风险。正因为如此，进行患者安全目标管理，实施患者参与患者安全模式，把PICC管路的安全管理从单纯护士管理模式改变为在护理人员主导下的患者参与管理模式，使患者最大限度地参与健康的恢复，共同规避医疗风险[10-15]。积极倡导医患共同孵育安全文化，营造患者参与患者安全的氛围，激发患者的能动性，践行“患者愿意、医护支持、促进互动、保证安全”患者参与患者安全模式具有重要意义。

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Influence of patients′participation in patient safety pattern on the maintenance of PICC catheter patients

HAN Lian-ying CHENG Shu-hua▲NI Dan LIU Fang-yuan PU Qi-lin ZHENG Chun-ying LIU Shan LIANG Juan
Department of Nursing,the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330003,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of patients′participation in patient safety model on the maintenance of PICC catheter patients.Methods50 PICC catheter patients who were hospitalized in Department of Oncology of a GradeⅢA Hospital from January to June in 2015 was selected as the control group,while,50 patients who underwent PICC catheter from July to December in 2015 with willingness to be involved in the maintenance of the catheter were selected as the experiment group.Patients in the control group underwent PICC catheter by intravenous therapy nurse and the primary nurse undertook the responsibility of maintenance and management as well as establishment and maintenance of the archives;on the basis of the control group,patients′participation in patient safety model was added in the experiment group to improve patients′safety awareness of active participation and cooperate with medical staff for catheter maintenance.During intubation,anonymous questionnaire surveys were adopted in two groups to make investigation and analysis,and the incidence of PICC complications of the two groups was observed.ResultsThrough the application of patients′participation in patient safety model,the patients′intention of participation in patient safety of the experiment group was significantly improved,with significant significance(P＜0.01).There was no significsnt significance in PICC complications between the two groups,such as local infection,thrombosis and catheter breakage(P＞0.05).The incidence of PICC complications of the experiment group,such as phlebitis,catheter blockage and catheter prolapse,was significantly lower than that of the control group,with significant difference (P＜0.05).ConclusionApplication of patients′participation in patient safety model can promote patients′intention of safety behavior in involvement in catheter maintenance after PICC catheterization.The nurse and patient work together for catheter maintenance can effectively reduce the incidence of PICC complications and decrease the clinically unplanned extubation.

[Key words]Patients′participation in patientsafety mode;PICC catheterization;Catheter maintenance

[中图分类号]R471

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）10（b）-0133-04

[基金项目]江西省科技厅基金项目（20151BBG70203）；江西省卫生计生委科技计划项目（20165325）

[作者简介]韩莲英（1965-），女，本科，主任护师，研究方向：护理管理、外科护理

（收稿日期：2017-07-25 本文编辑：祁海文）