许金发 庄义杰 郑雁旋

广东省普宁市康美医院外二科，广东普宁 515300

[摘要]目的 比较小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血临床效果。方法 选取2013年3月～2016年3月在我院收治的高血压脑出血患者90例作为研究对象，将其随机分为对照组、研究组，各45例，分别采用传统大骨瓣开颅术和小骨窗开颅术治疗。比较两组患者的切口长度、术中出血量、术后切口脑脊液漏、手术时间、平均住院天数以及术后并发症发生率等术后指标。结果 研究组患者的切口长度、手术时间及平均住院天数均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者的术中出血量明显少于对照组（P＜0.05）。研究组的总有效率为91.11%，显著高于对照组的71.11%，差异有统计学意义（P＜0.05）；总并发症发生率为15.56%，明显低于对照组的42.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 小骨窗开颅手术和传统大骨瓣开颅术均能有效治疗高血压脑出血，但相对于大骨瓣开颅术，小骨窗开颅术具有较好的临床疗效，其创伤小、手术时间短、术后并发症发生率及致死率较低，安全可靠。

[关键词]小骨窗开颅术；大骨瓣开颅术；高血压脑出血；临床效果

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HCH）是神经科常见的急危重症，主要临床特征有发病突然、病情发展迅速、致残率高及病死率高[1]。HCH属于危险度很高的一类急性脑血管疾病，且死亡患者约为全部脑卒中的10%～30%，故尽早清除颅内血肿，采取有效的干预方法是必要的，不仅能加快患者术后恢复速度，而且能减轻其病残度，提高其生存质量[2]。近年来，随着外科微创技术的不断发展，临床上逐渐广泛采用微创手术，而HCH的治疗常采用传统大骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗开颅血肿清除术，两种方式均能有效治疗患者，且每种方式各有优缺点。本研究回顾性分析了我院收治的高血压脑出血患者的临床资料，比较传统骨瓣开颅术和小骨窗开颅术治疗的临床效果，现报道如下。

选取2013年3月～2016年3月我院收治的高血压脑出血患者90例作为研究对象，将其随机分为对照组、研究组，各45例。排除标准：①心、肾、肝功能不全者；②伴有血液系统疾病。其中对照组45例，男性30例，女性 15例；年龄 37～80 岁，平均（59.19±7.58）岁；高血压平均病程（6.26±3.20）年。研究组45例，男性28例，女性 17例；年龄 34～75 岁，平均（57.24±8.16）岁；高血压平均病程（5.97±2.26）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会批准，且患者及患者家属均签署知情同意书。

所有患者均行全身麻醉处理，根据头颅CT检查结果，定位血肿位置，避开主要血管和功能区，选取距颅骨最近、出血面积最大的CT层面为中心点，于相应位置做标记。

1.2.1 对照组 采用传统大骨瓣开颅术治疗，患者在入院1 d内选用传统大骨瓣开颅术治疗，依据血肿部位做马蹄形切口或前弧形切口于患者头皮标记处，切口长度范围控制在11～16 cm，随后实施去骨瓣开颅手术，选择面积为7 cm×8 cm的骨瓣，充分咬除颞骨，呈放射状剪开硬脑膜，选取非重要功能且皮层血管较稀少的区域，穿刺患者的血凝块，有意识地缓慢抽出血肿中的液态物质，随后切2 cm左右的开口于皮质层上，清除血肿，且于完全止血后用生理盐水进行冲洗，最后留置1根引流管于血肿腔上，皮肤另戳口将其引出。若患者术后出血量过多且位置深、脑疝时间长时，应实施骨瓣减压或电凝处理。

1.2.2 研究组 选用小骨窗开颅血肿清除术治疗，做1个长度约为5 cm的切口于患者的头皮标记处，切口取斜行或纵行，用乳突牵开器将皮肌瓣撑开，根据CT定位选取合适的颅骨位置，随后使用咬骨钳钻孔并扩大面积，直至形成直径为3～4 cm的骨窗；在脑表面无血管区域进行穿刺，抽取清除部分血肿，硬脑膜十字形切开后悬吊，用探针刺穿，沿非功能区或脑沟剪开脑皮层缓慢到达血肿腔，低压抽吸液态血液，瘀血块用吸引器吸除，术中如患者发生活动性出血，则应一边冲洗一边止血，直至冲洗液清澈。清除血肿后，对半剖开明胶海绵后贴敷于创口，留置1根14号硅胶管于血肿腔上引流。若患者手术过程中颅内压较高，应继续扩大骨窗，行减压处理。

两组患者术后均予以脱水剂、吸氧、神经营养以及止血药物；保护胃黏膜，避免应激性溃烂；稳定血压，避免肺部及颅内感染。术后1～5 d两组患者均行脑部CT检查。对患者实施2～6个月的随机走访。若在治疗过程中患者出现其他不良症状，均予以对症治疗。

比较两组患者的切口长度、术中出血量、术后切口脑脊液漏、手术时间、平均住院天数以及术后并发症发生率等。患者手术疗效根据术后颅内CT检查提示的血肿残余量及Macnab标准实施疗效评定[3]。治愈：患者颅内血肿完全清除，其生活能够自理；好转：患者颅内残留微量血肿，神经功能存在轻微障碍，只能完成相对简单的活动，生活可以基本自理；无效：患者颅内的血肿清除率＜30%，生活不能自理。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

研究组患者的切口长度、手术时间及平均住院天数均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者的术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗相关指标的比较（±s）

研究组患者的总有效率为91.11%，显著高于对照组的 71.11%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

 

与对照组比较，*P＜0.05

研究组的总并发症发生率为15.56%，明显低于对照组的 42.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者总并发症发生率的比较[n（%）]

HCH是神经科常见的急危重症，具有发病较快，病情发展迅速、致残率及致死率较高等临床特征，主要发病人群为中老年人[4]。HCH具有较高大的发病率，严重危害患者的身心健康。有文献报道认为，高血压脑出血的发病机制为颅内血肿突然产生，压迫脑组织，致使颅压急剧增高，血液释放各种神经毒素，最终产生缺血缺氧的情况，严重者可能发生脑疝[5-6]，因此，治疗HCH的同时应减轻脑损伤。目前，可用多种术式治疗高血压脑出血，其中最常用的方式有立体定向血肿抽吸术、传统大骨瓣开颅术、小骨窗开颅术，通过完全清除血肿，达到减轻颅内压的目的，避免且降低患者脑出血后脑组织产生继发性病理损害[7-9]。

传统大骨瓣开颅术是一种常见的治疗高血压脑出血的手术方式，其手术视野较好，能充分暴露病灶，有利于在直视下完全清除颅内液态积血[10-12]。若患者出血量过多，应实施骨瓣减压，并行电凝止血。有报道显示，大骨瓣开颅术也有其缺陷，如患者手术持续时间偏长，创伤大，出血量多，恢复时间较长，致残率及病死率较高，且易损伤患者脑功能区以及脑部的重要血管，甚至产生神经功能障碍等问题，不利于术后恢复[12-15]。

目前，随着科技的不断发展，微创手术已成为干预高血压脑出血的主要发展方向，具有手术时间短、手术操作简便、创伤小等特点。有研究显示，小骨窗开颅术治疗高血压脑出血具有诸多优点，如术野清晰、简单快捷、手术时间短、创伤较小、失血量偏少、止血彻底、减压充分、恢复时间短以及脑组织水肿轻等，术中不用去除大量骨瓣，因此在避开患者脑部重要血管的同时，可降低术后并发症发生率；另外，医生可在特别清晰的术野下完全清除血肿及坏死脑组织。

本研究结果显示，研究组患者的切口长度、手术时间及平均住院天数均明显短于对照组，说明临床上小骨窗手术具有较大的优势；研究结果还显示，研究组的总有效率为91.11%，显著高于对照组的71.11%，此外，研究组患者发生呼吸道感染、尿路感染、消化道出血、再出血、癫痫等的总并发症发生率为15.56%，明显低于对照组的 42.22%（P＜0.05）。

综上所述，小骨窗开颅手术和传统大骨瓣开颅术均能有效治疗高血压脑出血，但相对于大骨瓣开颅术，小骨窗开颅术具有较好的临床疗效，其创伤小、手术时间短、术后并发症发生率及病死率较低，安全可靠，值得在基层医院中推广应用。

[1]姜涛.小骨窗微创脑出血清除术在高血压性脑出血治疗中的临床应用[J].中国民康医学，2014，26（1）：54-55.

[2]谢海峰，彭文益，马何，等.小骨窗开颅微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床体会[J].中国医学创新，2015，12（21）：135-137.

[3]母传利.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较[J].河南医学研究，2016，25（4）：723-723.

[4]王茂凯，杨胜珍，贾文晶，等.高血压脑出血微创治疗近期预后探讨[J].中国医学创新，2016，13（10）：116-118.

[5]宋振声，孙传顺.小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压基底节区脑出血的效果观察[J].临床研究，2016，24（7）：53-54.

[6]胡天义，周晓光，胥剑波，等.高血压脑出血患者择时微创手术的效果分析[J].中国医学创新，2016，13（31）：24-27.

[7]王伟丰.微创小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血临床效果观察[J].实用中西医结合临床，2017，17（1）：61-62，65.

[8]蒋伟峰.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血的临床研究[J].中国保健营养，2017，27（16）：98.

[9]张党林，邓纪学.不同手术方式治疗高血压脑出血疗效对照研究[J].实用临床医药杂志，2012，16（21）：149-151.

[10]姜海涛，王兵，谢江涛.骨瓣开颅和小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血的对比研究[J].陕西医学杂志，2011，40（6）：685-687.

[11]曾令洲，许安荣，李玉斌，查理涛.小骨窗开颅血肿清除术与传统大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效比较[J].神经损伤与功能重建，2016，11（5）：436-438.

[12]江永嘉.小骨窗与常规骨瓣开颅手术治疗高血压脑出血的临床效果比较[J].中国当代医药，2015，22（6）：35-36，39.

[13]陈以荣.传统开颅术和小骨窗微创开颅术在治疗高血压脑出血方面的临床疗效分析[J].医药前沿，2017，7（5）：191-192.

[14]谈俊.幕上高血压脑出血行小骨窗血肿抽吸术治疗后的临床效果观察及预后分析[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（18）：86-87.

[15]李忠，胥文德，赵自育，等.大骨瓣减压及骨瓣复位术治疗高血压性幕上脑出血的临床对比研究[J].中国临床神经科学，2016，24（5）：549-552.

Effect comparison of small bone window craniotomy and large bone flap craniotomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage

XU Jin-fa ZHUANG Yi-jie ZHENG Yan-xuan
No.2 Department of Surgery,Puning Kangmei Hospital in Guangdong Province,Puning 515300,China

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of small bone window craniotomy and large bone flap craniotomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 90 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted into our hospital from March 2013 to March 2016 were selected as the study subjects.The patients were randomly divided into the control group and the study group,and there were 45 cases in each group and they were respectively given traditional large bone flap craniotomy and small bone window craniotomy.The incision length,intraoperative blood loss,postoperative cerebrospinal fluid leakage,operation time,average length of hospital stay and the incidence rate of postoperative complications were compared between the two groups.Results The incision length,operation time and average length of stay in the study group were significantly shorter than those in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The intraoperative blood loss in the study group was significantly lower than that in the control group(P＜0.05).The total clinical effective rate in the study group was 91.11%,which was significantly higher than that of 71.11%in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence rate of total complications was 15.56%,which was significantly better than the control group(42.22%),and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Small bone window craniotomy and traditional large bone flap craniotomy can both effectively treat the hypertensive intracerebral hemorrhage,but compared with large bone flap craniotomy,small bone window craniotomy has a good clinical efficacy.The trauma is small,the operation time is short,the incidence of postoperative complications and mortality are low,and it is safe and reliable.

[Key words]Small bone window craniotomy;Large bone flap craniotomy;Hypertensive intracerebral hemorrhage;Clinical effect

[中图分类号]R743.34

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）10（a）-0073-03

（收稿日期：2017-07-21 本文编辑：许俊琴）