林 奕 林金来 罗兴文

南方医科大学顺德医院，广东佛山 528300

[摘要]目的 观察四肢联动训练对脑卒中单侧忽略患者功能恢复的疗效。方法 将40例2013年5月～2015年5月在神经科和康复科住院的脑卒中单侧忽略患者随机分为治疗组、对照组，各20例。治疗组采用四肢联动训练加常规康复治疗，对照组为常规康复治疗。治疗前及治疗8周后，采用凯瑟林-波哥量表（CBS）和简化Fugl-Meyer运动量表（FMA）进行评定。结果 治疗8周后，两组的CBS、FMA评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组治疗后的CBS评分低于对照组（P＜0.05），FMA评分高于对照组（P＜0.05）。结论 四肢联动训练联合常规康复治疗能改善单侧忽略患者的症状，进一步改善其肢体运动功能。

[关键词]单侧忽略；四肢联动训练；常规康复治疗

单侧忽略（unilateral neglect，UN），是脑卒中后常见的行为认知障碍，其特征是以体轴为中心，受损对侧肢体感知觉缺失，对侧视觉、听觉、触觉，伴空间定位等信息处理功能障碍[1]，影响脑卒中患者的康复功能恢复效果。近年来，四肢联动训练利用一肢带动三肢或健侧带动患侧的训练方式，帮助脑卒中患者在安全的前提下，早期主动进行闭链运动训练，现被广泛用于临床，已有报道利用四肢联动训练改善脑卒中患者躯体及平衡功能并取得了一定效果[2-5]，然而迄今为止，采用四肢联动训练治疗UN的报道甚少。现将我科应用四肢联动训练治疗脑卒中UN的效果报道如下。

选取40例2013年5月～2015年5月在我院神经科和康复科住院符合入选标准脑卒中患者。采用随机数字表法将患者分为治疗组、对照组，每组20例。治疗组，男 14例，女 6例；年龄（67.8±7.78）岁；病程（29.3±8.01）d；脑出血 3例，脑梗死 17例。 对照组，男12例，女 8例；年龄（64.6±10.14 ）岁；病程（28.75±8.59）d；脑出血2例，脑梗死18例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

入选标准：①诊断符合第4届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准[6]，且经CT或MRI证实右侧脑出血或脑梗死，存在左侧肢体功能障碍；②患者意识清楚，生命体征稳定并知情同意；③Asworth痉挛量表肌张力≤2级；④患者在临床及日常生活表现中存在UN行为，且经凯瑟林-波哥量表（Catherine-Bergego scale，CBS）进行评定证实存在UN[7-8]。排除标准：①右侧偏瘫或既往有运动功能障碍；②严重的心肺功能障碍等运动禁忌证；③有严重的认知障碍或视觉障碍；④左侧肩关节半脱位。

两组患者均给予常规运动疗法进行训练，每天1次，每次30 min，每周6次，共治疗8周。对照组运动疗法主要以Bobath、运动再学习方案进行针对性训练，内容包括：①根据患者情况选择主动或被动关节活动度训练；②如肌张力增高采用抗痉挛训练；③体位转移及坐站平衡训练；④步行训练；⑤肌力、耐力训练；⑥协调性训练等[9]。

在以上常规康复训练基础上，治疗组加用美国公司生产四肢联动（Nustep T4）康复训练器辅助运动训练。训练时，患者取坐位，治疗师根据患者情况调节合适的座椅和踏板距离及拉杆长度，选择训练强度，在监护下进行四肢联动运动。主要训练方法：患者肌力＜3级时由健侧上下肢带动患侧上下肢，患者不能抓握时，用绷带将患手固定于拉杆，使上肢完成肘屈伸，下肢完成髋膝屈伸，同时躯干进行左右旋转训练。当患侧肌力≥3级时，嘱其用患侧上下肢带动健侧上下肢，并针对患者肌力与耐力情况，用调节强度项，进行分级抗阻训练，每天1次，每次15 min，每周6次，共治疗8周。

所有患者由同一位不参与治疗的康复治疗师于治疗前和治疗8周后分别采用CBS量表和简化Fugl-Meyer运动功能评分法（Fugl-Meyer assessment，FMA）进行评定。①CBS通过观察洗左脸、穿左袖或左边鞋、吃左边盘子的食物、吃饭后清洁左边口腔、自发向左侧注视、注意到左侧躯体、对左侧的听觉刺激注意、和左侧物体发生碰撞、向左侧偏行及找到左侧物品等来判定忽略以及评估忽略的严重程度。该量表共10项，每项分为4度，从0～3度。0度为无空间忽略；1度为轻度忽略；2度为中度忽略；3度为重度忽略。通过观察患者日常生活进行评分，将各个项目的评分相加，得出CBS总分[10]。②FMA评价患者的肢体运动功能：0～100分，分值越高，表明运动功能越好[11]。

使用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗前，两组患者的CBS、FMA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的CBS、FMA评分与组内治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组患者的CBS、FMA评分与对照组差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后CBS、FMA评分的比较（分，±s）

 

与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

UN常见于脑卒中后，病变部位多位于非优势半球，主要可以分为运动性和感觉性两大类，感觉性忽略障碍是指不能感知患侧的信息，主要表现为视觉、听觉及不能感知患侧肢体位置及姿势，或否认患肢存在等；运动性忽略障碍是指能接受患肢的信号但无相应运动，主要表现为运动启动延迟，运动幅度减小或执行运动缓慢等[12]。单侧空间忽略患者往往难以自然恢复或恢复不充分，患者平衡功能、本体感觉差，易引起跌倒，生活自理能力严重减退，严重影响患者的生存质量及预后[13]。

UN的发病机制很多，半球抑制学说和觉醒-注意障碍学说得到多数学者认可。半球抑制学说认为，患侧大脑半球损伤后失去对健侧半球的抑制，导致健侧半球病理性兴奋增高，注意力较多被分配到健侧。觉醒-注意缺陷学说认为视空间功能主要依靠大脑右半球，右半球能注意来自双侧的刺激，左半球仅注意对侧的刺激。左半球损伤后右半球能注意右侧的刺激来代偿，而右半球损伤就会引起左侧忽略[12]。

脑卒中后单侧忽略，早期应用四肢联动训练，适用于绝大多数患者，对于肌力低下的患者还能通过健侧主动运动带动患侧，甚至可以是一侧带动三侧肢体来实现上、下肢被动关节活动，充分调动患者的积极性，增加患侧肢体的本体感觉输入，唤醒患侧对感觉刺激的反应，提高右半球的警觉状态。Eskes等[14]研究了肢体运动训练（limb activation）对单侧忽略患者的影响，结果提示经过肢体运动训练，左侧视觉扫描试验得到明显的改善，表明肢体运动训练可以作为治疗单侧忽略的技术。四肢联动训练时，双侧肢体同时进行交替协调运动，通过健肢带动患肢，双侧肢体的协调匹配效应，增强了半球间皮质的去抑制从而兴奋了患侧半球，通过共享健侧半球传来的正常的运动指令，继而达到患侧脑功能重组，从而改善UN的症状，促进患肢功能的恢复。Fong等[15]对60例UN患者进行了躯干旋转的研究，结果表明早期进行躯干向患侧旋转训练可以有效地改善患者的运动功能及日常活动能力。四肢联动训练时，通过躯干旋转增加左侧躯干的本体感觉输入，引起更多向左侧空间的注意，从而减轻躯干或头自发向右侧偏移而忽略左侧空间的症状，增加核心肌群肌力，恢复躯干稳定性，进而增强躯干平衡控制能力。

四肢联动训练一方面通过闭链运动及肌肉的收缩，在抑制痉挛的同时加强了患肢肌群的力量训练，改善UN的症状，提高患者运动功能；另一方面，可以增强各关节的稳定性与协调性，从而改善和提高患者的平衡能力。

本研究中，经8周治疗后，治疗组的CBS、FMA评分与对照组比较均明显改善（P＜0.05），说明四肢联动训练联合常规康复治疗能有效改善脑卒中患者的UN症状，提高患侧肢体的运动功能，且患者训练耐受性好、容易操作，所以四肢联动训练作为脑卒中患者单侧忽略康复的治疗方法，值得临床应用。

本研究不足的是样本量较少，随访时间较短。今后需要进行多中心、大样本的临床研究继续验证其疗效。

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Influence of limbs coordination training on stroke patients with unilateral neglect

LIN YiLIN Jin-laiLUO Xing-wen
Shunde Hospital of Southern Medical University,Guangdong Province,Foshan 528300,China

[Abstract]Objective To observe the effect of limbs coordination training on the functional recovery of stroke patients with unilateral neglect.Methods Altogether 40 stroke patients with unilateral neglect hospitalized in department of neurology and department of rehabilitation of our hospital from May 2013 to May 2015 were randomly divided into treatment group and control group,and there were 20 cases in each group.Treatment group was treated with routine rehabilitation combined with limbs coordination training,while control group was treated with routine rehabilitation treatment.Catherine-Bergego scale(CBS)and simplified Fugl-Meyer assessment(FMA)were used before and after 8 weeks treatment for evaluation.Results After 8 weeks treatment,CBS and FMA score of two groups had statistically significant difference in comparison with before treatment(P＜0.05),CBS score of treatment group was lower than that of control group(P＜0.05),FMA score of treatment group was higher than that of control group(P＜0.05).Conclusion Combination of limbs coordination training and routine rehabilitation treatment can improve the symptoms of patients with unilateral neglect so as to further improve the extremity motor function of patients.

[Key words]Unilateral neglect;Limbs coordination training;Routine rehabilitation treatment

[中图分类号]R743.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）10（a）-0061-03

（收稿日期：2017-06-28 本文编辑：许俊琴）