徐菁菁 曹忠耀 张清华▲

安徽省芜湖市第五人民医院康复医学科，安徽芜湖 241000

[摘要]目的 探讨重复经颅磁刺激联合认知训练治疗血管性认知障碍的临床效果。方法 选择2015年7月～2016年6月在我院康复医学科接受康复治疗的血管性认知障碍患者共91例，随机分为治疗组（46例）及对照组（45例）。治疗组采用复经颅磁刺激联合认知训练训练治疗，对照组为单纯认知训练，应用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）及洛文斯顿认知评价箱（LOTCA）评估患者认知功能。比较两组患者治疗前后MoCA及LOTCA总分及各单项评分。结果 治疗后，治疗组MoCA总分及其单项（执行、抽象、记忆、定向）评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组LOTCA总分及其单项（定向、知觉、思维能力）评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组MoCA总分及LOTCA总分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后，LOTCA单项中，对照组知觉、思维、视运动评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组各项评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后，MoCA单项中，对照组除命名项外，其他项评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗组各项评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 重复经颅磁刺激联合认知训练可提高血管性认知障碍患者认知功能水平，改善患者生活质量。

[关键词]重复经颅磁刺激；认知训练；血管性认知障碍；认知功能

血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairment，VCI）是脑卒中后常见的并发症之一[1]，其临床症状以认知功能障碍为主要表现[2]，涉及注意力、记忆力、思维及执行功能等一种或多种功能损害[3]。目前，VCI的分类常见有非痴呆型VCI、血管性痴呆和混合型痴呆等[4]。VCI患者因认知障碍，严重影响康复进度。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS）在辅助治疗VCI中具有一定效果[5-7]，本研究将认知训练联合rTMS治疗VCI，疗效明确，现报道如下。

选择2015年7月～2016年6月在我院康复科接受康复治疗的VCI患者共91例，采用随机数字表法分为治疗组46例，对照组45例。其中治疗组男24例，女 22例；年龄 45～75 岁，平均年龄（50.2±3.8）岁；脑出血25例，脑梗死21例；左侧20例，右侧26例。对照组男 23例，女22例；年龄 44～73岁，平均年龄（49.9±5.3）岁；脑出血24例，脑梗死21例；左侧19例，右侧26例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究所有研究对象均知情同意并签署知情同意书，并均接受药物及康复治疗，经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准，①符合VCI诊断标准：认知受损由血管性因素引发，呈突然发病、一项或多项认知损害；有动脉粥样硬化、局灶病灶等影像学证据[8-9]。②可配合完成洛文斯顿认知评价箱 （Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）及中文版蒙特利尔认知评估量表 （Montreal cognitive assessment，Mo-CA）检查。③MoCA评分＜26分，如患者受教育年限≤12年则在测试结果上加1分。④病情稳定，可配合接受相关治疗者。排除标准：①既往存在因其他神经系统疾病导致的认知减退，如阿尔茨海默症等。②存在颅骨缺损，或体内安装有心脏起搏器等金属异物者；③存在严重视、听障碍者、孕妇或哺乳期患者；④有精神病史、癫痫病史者等。

两组患者均给予常规药物及康复治疗。对照组采用单纯认知训练方法，主要包括：①通过舒尔特方格、图片或文字找不同等训练患者注意力；②利用物体相同或相似匹配训练患者知觉障碍；③利用图片或文字再认等，提高患者短时记忆或延迟回忆；④利用积木与数字匹配，提高患者的数字理解，并采用虚拟买卖游戏提高患者的数学实际应用能力；⑤通过指导患者完成某种新任务，提高患者执行力。认知训练为30 min/次，1次/d，15 d/疗程，共治疗2个疗程。治疗组在对照组的基础上加用rTMS（HB系列脑电仿生电刺激仪，苏州好博医疗器械有限公司）治疗，rTMS治疗由专业理疗师进行操作，患者取坐位或半卧位，刺激点置于患者额叶及双侧颞及枕叶对应的头皮投射位置。刺激强度3 mT，刺激频率2 Hz，在安静状态下进行，15 d/疗程，共治疗2个疗程。

采用LOTCA评价箱及MoCA量表，于治疗前后分别评估。MoCA量表包括执行功能、记忆、注意、计算、概括等，总分30分。LOTCA量表包括定向、知觉、视空间、思维等，总分91分。分值越高，提示认知功能越好。

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组组内比较，治疗后两组MoCA总分及LOTCA总分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组组间比较，治疗治疗组MoCA总分及LOTCA总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组患者治疗前后LOTCA及MOCA总分评分的比较（分，±s）

 

与本组治疗前比较，**P＜0.01

两组组内比较，治疗后，对照组知觉、思维、视运动评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，治疗组各项评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组组间比较，治疗组定向、知觉、思维能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

两组组内比较，治疗后，对照组除命名项外，其他项评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后，治疗组各项评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组组间比较，治疗后治疗组执行、抽象、记忆、定向评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者治疗前后LOTCA的单项评分的比较（分，±s）

 

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

表3 两组患者治疗前后MOCA的单项评分的比较（分，±s）

 

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

VCI是脑卒中后常见的并发症之一[10]，轻度或中度VCI患者常表现为反应延迟，注意维持下降，记忆力减退、涉及推理、决策等较难任务时完成困难。此类患者介于正常与痴呆之间，属于卒中后痴呆的高危状态[11]。而重度VCI患者，即血管性痴呆患者，其临床表现不仅思维及记忆力重度障碍，也可出现语言理解与表述也可能存在重度的障碍、注意力重度涣散、注意启动不能等。此类患者因认知障碍，对家庭的经济及精力均造成较大的负担[12]。因此，预防VCI病情的加重，提高患者的认知水平，成为VIC患者整体康复中不可或缺的主要目标之一。

首先，本次研究采用的LOTCA量表及MoCA量表双量表进行评估。以往国内相关研究中，评估量表多为单一量表，或为MMSE结合其他一种量表。笔者认为，认知包含了知觉、注意、记忆、思维、言语、计算及执行功能等，涉及面广。而目前国内常用的神经心理测试量表，均存在一定的片面性。如MMSE，其内容不够全面且测试难度较低，对轻度认知障碍或受教育水平较高者不敏感[13]。MoCA测试，是我国《血管性认知功能损害的专家共识》中首推的认知评测量表，且经国内外多次循证医学验证，推荐其为VCI的主要筛查量表之一[14]。不过，该量表缺少知觉的具体测试，且语言障碍的患者完成其较困难。而LOTCA量表则缺少短时记忆及计算能力的测试。因此，本次研究采用MoCA结合LOTCA双量表测试，力求该研究中的认知测试尽量全面细致。

其次，本研究中采用了个体化方案的认知功能训练疗法，针对性强，其治疗机制可能有：①提高脑神经的可塑性，促进闲置神经网络发生与新的有效神经通路形成。②刺激乙酰胆碱等学习记忆相关物质的合成和释放。③神经前体细胞增殖，进而形成新的神经元形等[15]。但个体化的认知训练方案，因为由医师依据个人的理论知识结合临床经验进行，所以不排除存在一定的主观偏差性。所以本研究将重复经颅磁刺激作为辅助治疗方案以弥补单纯认知训练中的不足。经观察，联合重复经颅磁刺激较单纯认知治疗，疗效更为显著，认知改善更为全面其作用机制可能有：①重复连续刺激特定皮质部位，以产生累积效应，兴奋更多水平方向的神经元，对大脑皮层双向调节更为广泛，进而实现皮质功能重建[16]。②改善脑供血、改善脑代谢，影响脑内多种神经递质水平[17]。③本研究中，rTMS的刺激频率为2 Hz，当rTMS刺激频率＞1 Hz时，可易化局部神经元，提高大脑皮质兴奋性，明显改善脑损伤患者的注意力、思维能力、记忆力等认知功能[18-19]。④促进海马神经元存活、抑制细胞凋亡，改善脑缺血后学习记忆功能[20]。

最后，本研究中，相对于对照组的部分改善，治疗组在知觉、思维、执行、注意、记忆、定向及语言等均有显著改善。提示联合方案可以弥补单纯认知训练的不足，使认知康复更为全面，疗效明显优于单纯认知训练。此外，该联合方案还具有无痛苦、无毒副作用、针对性强，易于实施等特点，值得临床应用及推广。

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Clinical curative effect observation of rTMS combined with cognitive training in the treatment of vascular cognitive impairment

XU Jing-jing CAO Zhong-yao ZHANG Qing-hua▲
Department of Rehabilitation Medicine,the Fifth People′s Hospital of Wuhu,Anhui Province,Wuhu 241000,China

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of rTMS combined with cognitive training in the treatment of VCI.Methods A total of 91 patients with VCI who received rehabilitation treatment in our hospital from July 2015 to June 2016 were enrolled.The treatment group was treated with rTMS combined with cognitive training.The control group was given only cognitive training.Application of MoCA and LOTCA in patient`s cognitive assessment.Results After treatment,the MoCA total scores and individual items(execution,abstract,memory and orientation)of the treatment group were higher than those in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The total score of LOTCA and the individual items(orientation,perception,thinking)in the treatment group were higher than those in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).After treatment scores of MoCA and LOTCA scales were both increased in the two groups compared with before treatment,the differences were statistically significant(P＜0.01);After treatment,in the LOTCA individual,the scores of perception,thinking and visual and spatial perception in the control group were higher than before treatment,the differences were statistically significant(P＜0.01);in the MoCA single item,the scores of other items expectnaming in the control group were higher than those before the treatment,and the differences were statistically significant(P＜0.01);the individual itemes scores of the treatment group after treatment were higher than those before treatment,the differences were stastistically significant(P＜0.01).Conclusion rTMS combined with cognitive training can improve cognitive function and the quality of life of patients with VCI.

[Key words]Repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS);Cognitive training;Vascular cognitive impairment;Cognitive function

[中图分类号]R749.13

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）10（a）-0051-04

[基金项目]安徽省芜湖市科技局科技惠民计划项目（2015hm 10）

[作者简介]徐菁菁（1984-），女，上海静安人，硕士，主治医师，研究方向：高级脑功能的评定和康复研究

▲通讯作者：张清华（1960-），男，安徽宣城人，硕士，主任医师，暨南大学教授，硕士研究生导师，康复科主任，研究方向：儿童脑瘫康复研究

（收稿日期：2017-09-01 本文编辑：任 念）