周序锋 谢东明▲居艳娟 钟文婷 朱金海

赣南医学院第一附属医院，江西赣州 341000

[摘要]目的 探讨ST段抬高型急性冠脉综合征临床路径实施方案，并对其效果作出评价。方法 选取2013年1月～2016年12月在我院心内二科收治的ST段抬高型急性冠脉综合征患者120例作为研究对象，根据2013年1月～2014年9月实施标准化抢救CP前和2014年9月～2016年12月实施CP后分为对照组和CP组，各60例。对照组采取常规诊疗，CP组则根据我院自创的STE-ACS临床路径进行诊治。以两组患者住院时间、平均住院费用、平均药品费用、满意度等为评价指标。结果 CP组有效率为95.0%高于对照组（86.7%）（P＜0.05）；CP组平均住院时间为（10.97±2.11） d 短于对照组[（13.32±3.25） d]（P＜0.05），CP 组平均住院费用为（52342.8±160.25）元，低于对照组[（72361.2±193.25）元]（P＜0.05）；CP 组平均药物费用为（7224.28±106.23）元低于对照组[（8319.23±116.35）元]（P＜0.05）。CP组满意度为96.67%高于对照组满意度（81.67%）（P＜0.05）；CP组不良反应发生率为1.67%低于对照组（6.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 临床路径在ST段抬高型急性冠脉综合征（STE-ACS）的广泛应用效果预期满意，不仅提高了医疗质量，而且缩短了患者的住院时间，降低了住院费用，符合中国国情的临床路径实施办法，更好地提升医疗护理质量、保障医疗安全、规范医疗收费、节省卫生资源、提高患者满意度，可在临床上广泛推广使用。

[关键词]ST段抬高型急性冠脉综合征；临床路径；实施；效果评价

临床治疗环节不规范是临床医学实践中存在的严峻问题，高昂的医疗费用使目前看病难、看病贵、医患关系紧张的社会矛盾日益突出，如何在保证医疗质量的前提下有效控制医疗费用、提高患者满意度，是我国政府医疗改革中迫切需要解决的任务[1]。临床路径（Clinical pathway，CP）的实施正是这些环节的有力保证，临床路径是指由医护人员对日特定的诊断和手术作出最合适的、有序的、有时间性的计划，以减少医疗资源的浪费，使患者获得最佳的医护保障[2]。我国每年死于心血管疾病的患者有350万，ST段抬高型急性冠脉综合征 （ST elevated acute coronary syndrome，STE-ACS）给患者带来的经济负担也在逐年增加[3]。本研究通过回顾性分析STE-ACS患者实施CP前后评价指标差异，探讨CP对STE-ACS的实施情况及应用效果，从而有助于更好的改进和优化临床路径的实施，更好地提升医疗护理质量、保障医疗安全、规范医疗收费、节省卫生资源、提高患者满意度。

选取2013年1月～2016年12月在我院收治的ST段抬高型急性冠脉综合征患者120例作为研究对象，按干预方法分为CP组与对照组，每组60例。CP组男性 33例，女性 27例；年龄 23～62岁，平均（47.6±3.4）岁。对照组男性31例，女性4例；年龄24～64岁，平均（38.2±2.9）岁。两组患者的性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本试验获得我院医学伦理委员会审核通过，所以患者均知情同意。

1.2.1 常规诊疗 对照组实施常规诊疗。包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（BNP或NT-proBNP）、D-二聚体及凝血功能、肝肾功能等。

1.2.2 STE-ACS临床路径 CP组在常规诊疗的基础上实施SIE-ACS临床路径[4-7]。①STE-ACS的诊断流程[8-10]a.持续剧烈胸痛＞30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；b.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1 mv；c.心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高（符合前两项条件时，即确定诊断为STE-ACS，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。②STE-ACS的处理流程[11-13]a.一般治疗。b.再灌注治疗，直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：具备急诊PCI的条件，发病＜12 h的所有患者；尤其是发病时间＞3 h的患者；高危患者。如并发心源性休克，但 AMI＜36 h，休克＜18 h，尤其是发病时间＞3 h的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（doorto-balloon time）＜90 min。 c.静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：无溶栓禁忌证，发病＜12 h的所有患者，尤其是发病时间≤3 h的患者；无条件行急诊PCI；PCI需延误时间者（door-to-balloon time＞90 min）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）＜30 min。③进入路径标准[14]a.第一诊断必须符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；b.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；c.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

实施ST段抬高型急性冠脉综合征（STE-ACS）临床路径与未实施STE-ACS临床路径两组患者住院时间、平均住院费用、平均药品费用、满意度等评价指标[15]。

显效：临床症状大部分消失，心绞痛发作次数减少80%以上，硝酸甘油使用量下降80%以上，心电图恢复正常。有效：临床症状部分消失，心绞痛发作次数减少50%～80%，或发作时间明显缩短，硝酸甘油使用量降低50%～80%，心电图改善。无效：临床症状和心电图无明显改善，甚至加重。

用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

CP组治疗有效率（95.0%）高于对照组（86.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者疗效的比较（例）

CP组平均住院时间较对照组短，CP组平均住院费用、平均药物费用均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者住院时间、平均住院时间、平均药物费用的比较（±s）

CP组满意率为96.67%，高于对照组（81.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）。CP组不良反应发生率为1.67%，低于对照组（6.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者满意度、不良反应发生率的比较

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序即标准化治疗方案，在美国、欧洲、亚洲临床路径都受到重视，目前临床路径主要应用在外科（近 80%）、产科（近10%）、护理学（10%）[16]。 关于急性冠脉综合征的临床路径研究不多。常规诊疗仅对患者行心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标志物 （BNP或NT-proBNP）、D-二聚体及凝血功能、肝肾功能等诊疗，对于STE-ACS针对性不强，容易延误患者的病情，治疗效果不佳。在常规诊疗的基础上运用临床路径的方法针对性地进行诊断与治疗，充分考虑到STE-ACS的临床特点及个体化差异，在治疗过程中通过再灌注、静脉溶栓治疗可有效挽救心肌细胞恢复心脏功能，从而保证疗效，切实提高治疗效果。

本研究结果提示，对STE-ACS实施临床路径诊治可以显著降低患者的住院时间，减少患者平均住院费用和平均药物费用，差异均有统计学意义（P＜0.05）。充分说明对SEC-ACS实施临床路径的效果。本研究中CP组出现了2例不满意，对照组出现了11例不满意的情况，调查发现不满意案例中大部分都是因为治疗或者是护理过程中的流程不紧凑，服务不到位而引起的。

综上所述，本研究建立的STE-ACS临床路径操作方法简便，符合中国国情的临床路径实施办法，更好地提升医疗护理质量、保障医疗安全、规范医疗收费、节省卫生资源、提高患者满意度，证实临床路径管理对ST段抬高型急性冠脉综合征是一种行之有效的服务管理模式，可在临床上广泛推广使用。

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Implementation and elevation of clinical pathway of ST-segment elevation acute coronary syndrome

ZHOU Xu-feng XIE Dong-ming▲JU Yan-juan ZHONG Wen-ting ZHU Jin-hai
The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College,Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]Objective To explore the effect of the clinical approach of ST-segment elevation acute coronary syndrome.Methods 120 patients weres selected as research subjects,who was in ST-segment elevation acute coronary syndrome in our hospital from January 2013 to December 2016.The patients were divided into control group and CP group according to before and after the implementation of standardized rescue,with 60 cases in each group.For the control group to take routine treatment,CP group was based on our hospital′s own STE-ACS clinical path for diagnosis and treatment.The hospitalization time,average hospitalization cost,average drug cost and satisfaction degree were choosed as an evaluation indexs.Results CP group effective rate was 95.0%higher than the control group′s 86.7%(P＜0.05).The average hospital stay was(10.97±2.11)day in the CP group and(13.32±25)day in the control group(P＜0.05).The average cost of CP group was(7224.28±106.23)yuan,and the average cost of the control group was(8319.23±16.35)yuan(P＜0.05).CP group′s satisfaction was 96.67%,control group′s satisfaction was 81.67%(P＜0.05);CP group′s adverse reaction rate was 1.67%,the control group was 6.67%(P＜0.05).Conclusion Clinical application of the clinical pathway in patients with ST-segment elevation acute coronary syndrome(STE-ACS)was expected to be satisfactory.Not only improve the quality of medical care,but also shorten the number of hospital days,reduce the cost of hospitalization,in line with China′s national conditions.CP can be better improve the quality of medical care,protect medical security,standard medical charges,save health resources,improve patient satisfaction,Can be widely used in clinical practice.

[Key words]ST-segment elevation acute coronary syndrome;Clinical pathways;Implementation;Effect evaluation

[中图分类号]R542.22

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）10（a）-0048-03

[作者简介]周序锋（1982-），男，硕士，主治医师，研究方向：心血管内科

（收稿日期：2017-06-13 本文编辑：崔建中）