万小勇 涂传刚 邓胜文

江西省进贤县人民医院麻醉科，江西进贤 331700

[摘要]目的探讨腰-硬联合麻醉对老年骨科手术患者应激反应及血流动力学的影响。方法选择2015年2月～2016年2月于我院进行手术治疗的100例老年骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各50例。对照组予以全身麻醉，观察组采用腰-硬联合麻醉，比较两组的应激反应及血流动力学指标变化。结果 观察组的肾上腺素、血管紧张素、肾素、去甲肾上腺素水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组麻醉前的DBP、SBP、HR 指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 两组麻醉后 10、30 min 的 DBP、SBP、HR 水平较麻醉前均呈现出明显下降趋势，且对照组下降速度更快，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 老年骨科手术患者采用腰-硬联合麻醉干预有利于减轻患者的应激反应，改善血流动力学指标，值得临床广泛应用。

[关键词]腰-硬联合麻醉；老年；骨科手术；应激反应；血流动力学

老年人群因自身多项功能减退以及骨质疏松的进渐性加重，骨密度减少，使得老年骨折的发生率越来越高[1-2]。据临床数据显示，骨科临床中约有30%以上的患者为老年患者[3]。随着年龄的增长，机体各项器官会出现明显退化，基础疾病多，对手术的耐受程度也随之下降，因此老年患者采用骨科手术治疗所承担的风险也更高，术后并发症及预后不良等情况发生的概率也随之升高[4-5]。已有研究显示，合理有效的麻醉技术与平稳的麻醉状态能降低手术风险，减轻应激反应发生，尽可能减少术后并发症的发生[6-7]。本研究旨在探讨腰-硬联合麻醉对老年骨科手术患者应激反应及血流动力学的影响，现报道如下。

选择2015年2月～2016年2月于我院进行手术治疗的100例老年骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各50例。观察组中，男32 例，女 18 例；年龄 65～87 岁，平均（73.46±3.57）岁；体重 50～84 kg，平均（68.24±5.46）kg；其中 14 例全髋关节置换术，26例股骨头置换术，10例膝关节置换术。对照组中，男35例，女15例；年龄64～88岁，平均（74.12±3.96）岁；体重 49～85 kg，平均（68.96±5.82）kg；其中15例全髋关节置换术，24例股骨头置换术，11例膝关节置换术。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 纳入标准 ①所有患者均经CT和X线确诊为骨折；②患者之前未接受其他手术或激素药物治疗；③本研究经过我院医学伦理委员会批准；④临床资料完整者；⑤患者及其家属对本研究均知情，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①伴有严重内分泌疾病；②心、肝、肾等脏器功能异常；③存在认知功能障碍或精神系统疾病；④依从性较差。

两组术前准备、手术方法相同。对照组采用全身麻醉，麻醉诱导：0.05～0.10 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20031071）+0.2 mg/kg依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379）+0.6 mg/kg阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20090202）+3～4 μg/kg 芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H42022076），之后进行气管插管与机械通气，必要时采用微量泵泵入丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20163040）与瑞芬太尼，根据麻醉深度调整麻醉浓度与给药速度，以维持全身麻醉状态。观察组采用腰-硬联合麻醉，以L3～4作为穿刺点，成功后置入腰麻针，待患者脑脊液回流顺畅后再向针内注入0.5%的布比卡因 （湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H43021019）重比重液2.0 ml，然后将腰麻醉针退出，置入硬膜外导管并固定，控制麻醉平面在T10以下。

比较两组的应激反应及血流动力学指标变化。术后1 h取患者外周血用于检测应激反应指标，包括肾上腺素、血管紧张素、肾素、去甲肾上腺素；血管紧张素，肾素检查方法为放射免疫法，肾上腺素与去甲肾上腺素检测方法采用高效液相色谱法；试剂盒购自美国Incstar公司。分别于麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后30 min记录两组的血流动力学指标 [舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）]。

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组的肾上腺素、肾素、血管紧张素、去甲肾上腺素水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

两组麻醉前的DBP、SBP、HR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 两组麻醉后 10、30 min 的 DBP、SBP、HR水平低于麻醉前，观察组麻醉后10、30 min的DBP、SBP、HR水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

老年人群是骨折、脊柱、关节疾病的高发人群，尤以骨折最为高发。骨折发生机制为骨质疏松后骨小梁减少，脆性增强，肌群出现退化，无法较好地保护骨头，一旦受到外力作用即会造成骨折发生[8-10]；加之老年人群身体各项功能减退，反应力、活动力变差，稍有不慎就会出现意外形成骨折。目前临床治疗骨折主要以手术为主，但骨外科手术所带来的创伤对老年患者而言是巨大的，将会对手术治疗效果产生直接的影响[11]。

对于老年患者而言，骨科手术切开面广、风险高，加之耐受程度差，术中一旦出现麻醉效果未达标，就会导致患者出现强烈的应激反应，影响手术的进行。已有研究显示，良好的麻醉方式是手术顺利完成的关键[12-13]。在选择麻醉方式时应综合考虑以下几点：①患者对麻醉舒适度的要求；②主要脏器对麻醉药物的耐受性，避免对患者重要脏器造成损害；③患者对疼痛的忍受程度；④对医药费的承受能力。当前临床常用的麻醉方式包括全身麻醉、硬膜外麻醉与腰-硬联合麻醉，均能获得满意的麻醉效果，但全身麻醉会对老年患者心血管系统造成较大影响，而腰硬外麻醉易出现阻滞不全、止血带疼痛等问题，整体效果不太理想[14-15]。近些年骨科临床越来越倾向于选择腰-硬联合麻醉，该种麻醉方式包含了硬膜外麻醉与腰麻的双重优势，起效迅速、阻滞完善、镇痛效果突出，对患者血流动力学影响小，术后并发症少。本研究结果显示，观察组的肾上腺素、血管紧张素、肾素、去甲肾上腺素水平均低于对照组，另外两组麻醉后 10、30 min的 DBP、SBP、HR水平较麻醉前均呈现出明显下降趋势，且对照组下降速度更快。由此可见，老年骨科手术患者采用腰-硬联合麻醉更利于血流动力学的稳定，从而减轻患者的应激反应，确保手术的顺利进行。

综上所述，老年骨科手术患者采用腰-硬联合麻醉干预有利于减轻患者的应激反应，改善血流动力学指标，值得临床广泛应用。

[1]李海泉.全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年骨科患者术后认知功能的影响[J].中国当代医药，2016，23（2）：109-111.

[2]周红梅，邓龙蛟，李水英，等.不同麻醉方法对下肢骨科手术老年患者术后认知功能障碍的影响[J].海南医学，2016，27（8）：1324-1326.

[3]王东.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国当代医药，2016，23（5）：112-115.

[4]袁亮婧，常颖，伊军.腰-硬联合麻醉对高龄髋部手术患者的应用效果分析[J].医学临床研究，2016，33（6）：1210-1212.

[5]喻金政.不同麻醉方式应用于老年骨科患者术后镇痛效果分析[J].检验医学与临床，2015，12（17）：2584-2586.

[6]高喜文，段强.老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性[J].中国老年学杂志，2014，34（23）：6799-6801.

[7]涂琴琴.全身麻醉联合硬膜外麻醉对髋部以下骨科手术患者凝血功能的影响[J].中国医药，2016，11（5）：704-707.

[8]瞿巍巍，王志云，黄培.硬膜外麻醉与静脉全身麻醉对老年骨科手术术后精神状态及认知功能的影响[J].中国医师杂志，2016，18（3）：453-455.

[9]袁芬.瑞芬太尼复合丙泊酚对老年骨科手术患者炎症因子及术后认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2017，37（3）：673-675.

[10]魏砚砚，张月朋，耿玉兰，等.手术致术后认知功能障碍老年患者的铁代谢变化[J].现代中西医结合杂志，2017，26（7）：704-707.

[11]卢明军，郭建荣，王红军.不同血液稀释方法对老年骨科手术患者血流动力学的影响[J].西南国防医药，2017，27（1）：60-62.

[12]王丽君，应江明，斯小龙.连续心排量技术监测全麻联合硬膜外麻醉对老年下肢骨折手术患者血流动力学的影响[J].中华全科医学，2017，15（2）：255-257，285.

[13]张轶英，田奔，巩孝文，等.右美托咪定联合尼卡地平用于老年骨科手术患者控制性降压时对炎症因子的影响[J].现代生物医学进展，2017，17（17）：3370-3373.

[14]冯激波，张磊，吴恙，等.右美托咪定对创伤骨科手术患者氧化应激与炎症反应的影响[J].中华全科医学，2017，15（6）：951-953.

[15]郭红利，张先杰，周裕凯，等.不同麻醉药物对老年骨科手术患者术后认知功能的影响及其机制[J].中国医院药学杂志，2017，37（7）：643-646.

Influence of combined spinal-epidural anesthesia on stress response and hemodynamics in senile patients with orthopedic surgery

WAN Xiao-yong TU Chuan-gang DENG Sheng-wen
Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Jinxian County in Jiangxi Province,Jinxian 331700,China

[Abstract]Objective To investigate the influence of combined spinal-epidural anesthesia (CSEA)on stress response and hemodynamics in senile patients with orthopedic surgery.Methods 100 senile patients with fracture received surgery in our hospital from February 2015 to February 2016 were selected as the research object,and they were divided into the observation group and the control group according to random number table method,50 cases in each group.The patients in control group was given general anesthesia,while the patients in observation group was given CSEA.The stress response and changes of hemodynamic indexes were compared between the two groups.Results The epinephrine,angiotensin,renin,norepinephrine in the observation group was lower than that in the control group,with statistical difference(P＜0.05).Before the anesthesia,the level of DBP,SBP,HR between the two groups were compared,there was no statistical difference(P＞0.05).After the anesthesia for 10 min and 30 min,the levels of DBP,SBP,HR in the two groups significantly decreased compared with those before anesthesia,and the descend speed of the control group was more quicker,with statistical difference (P＜0.05).Conclusion CSEA in senile patients with orthopedic surgery is effective,it can reduce stress response and improve indexes of hemodynamics,which is worthy of clinical application.

[Key words]Combined spinal-epidural anesthesia;Senile;Orthopedic surgery;Stress response;Hemodynamics

[中图分类号]R614.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）09（c）-0034-03

（收稿日期：2017-08-16 本文编辑：祁海文）