陈 怡 刘葭珺 韩 涛 王 绮 陆赛赛

上海市杨浦区中心医院中原老年医学三科，上海 200438

[摘要]目的探讨改良护理措施在老年2型糖尿病合并脑梗死患者中的应用效果。方法选取2015年4月～2017年4月我科收治的99例老年2型糖尿病合并脑梗死患者作为研究对象，将其随机分为研究组（50例）及对照组（49例），研究组患者采用改良护理措施，对照组患者采用常规护理措施。比较两组患者ESS评分、FPG、2 h BG、HbA1c及临床疗效。结果 护理后，研究组患者的ESS评分高于对照组，FPG、2 h BG低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的HbA1c比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者的总有效率（80.0%）高于对照组（57.8%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 改良护理措施有助于提高老年2型糖尿病合并脑梗死患者的ESS评分，降低空腹和餐后2 h血糖，改善临床疗效，值得推广。

[关键词]2型糖尿病；脑梗死；老年；改良护理

脑梗死是老年2型糖尿病中最常见的并发症之一[1]，糖尿病患者并发脑血管疾病的危险性较非糖尿病患者高4～10倍，有研究表明糖尿病使脑梗死进展的危险增加19倍[2]。该病病程长、并发症多、致残率高，对生活质量影响大、预后欠佳，因此对治疗和护理有着较高的要求。当前对老年2型糖尿病合并脑梗死患者多采取综合性的护理措施，全方位满足患者的身心需求。随着社会和医学的发展，医护人员应不断提升和改良医疗护理技术。本研究采用改良护理措施对老年2型糖尿病合并脑梗死患者进行护理，考察护理效果，现报道如下。

选取2015年4月～2017年4月我科收治的99例老年2型糖尿病合并脑梗死患者作为研究对象，男53例，女46例；年龄70～88岁。诊断标准：①脑梗死：入选患者均符合1995年全国第4届脑血管会议制定的诊断标准[3]，均行头颅CT或MRI检查确诊。99例患者中基底节区脑梗死49例，顶叶梗死20例，颞叶梗死16例，大面积脑梗死9例，额叶梗死3例，脑干梗死2例；病程1～17年，欧洲卒中量表（ESS）评分[4]36～71分。②糖尿病：入选患者均符合中华医学会糖尿病学会及《中国糖尿病杂志》编委会于1999年10月制定的诊断标准[5]，确诊为2型糖尿病。病程5～24年。排除标准：①合并各脏器系统衰竭、生命体征不稳定者；②合并恶性肿瘤者；③缺乏认知和阅读能力者；④传染性疾病活动期、近期手术者；⑤精神病者；⑥年龄＞90岁或＜70岁的患者。将所有入选患者随机分为研究组（50例）及对照组（49例）。研究组男27例，女23 例；年龄 71～88 岁，平均年龄（78.96±8.23）岁，合并症情况：高血压38例，慢性支气管炎7例，肾功能不全4例，脑出血后遗症2例；欧洲卒中量表（ESS）评分（52.11±14.77）分。 对照组男26例，女23例；年龄70～87岁，平均年龄（77.58±8.52）岁，合并症情况：高血压33例，慢性支气管炎8例，肾功能不全4例，脑出血后遗症3 例；ESS 评分（55.27±16.63）分。 两组患者的性别、年龄、疾病种类、病程、合并症、ESS评分等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

所有患者入院后遵医嘱给予抗血小板聚集、降血糖、活血化瘀及对症支持治疗。对照组患者采用临床常规护理措施，常规护理措施主要包括：常规基础护理（如口腔护理、定时翻身拍背、保持室内及床单位清洁卫生等）、监测生命体征（按医嘱每日测生命体征和血糖等）、饮食护理（根据医嘱给予糖尿病及低钠低脂饮食）、心理护理及健康教育等。观察组患者采用改良护理措施，具体包括：①加强基础护理。保持病房内适宜的温度和湿度，保持患者床单位清洁干燥、平整。患者因长期卧床、活动障碍及大小便失禁等，易发生压疮、溃破等皮肤并发症，同时因血糖升高等因素患疖、痈等皮肤感染的概率增加，故应每日检查患者皮肤黏膜，定时翻身，每日按摩受压部位，必要时使用气垫床，预防烫伤、外伤或冻伤及压疮发生，若发现皮肤水肿、破溃须及时处理。②加强病情监测[6-7]。严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化、肢体感觉及活动的变化，准确记录出入量。动态监测血压波动情况，指导患者个体化用药，防止血压过高或过低而加重病情。低血糖是糖尿病治疗过程中常见的不良反应，老年、肾功能减退及神经功能受损的患者更易发生，况且有些患者发生的低血糖昏迷易与脑血管疾病引发的昏迷相混淆。另外长期高血糖也会引起酮症酸中毒、感染等并发症的发生，所以密切监测血糖，一旦发生血糖过高或过低时须立即通知医师，及时处理。③加强用药护理。根据不同种类降糖药物的作用机制和剂型，采取不同的用药方法，如胰岛素应在餐前20 min皮下注射，并经常更换注射部位；磺脲类药物应在餐前半小时服用，双胍类药物在餐后半小时服用，α-糖苷酶抑制剂应与第一口饭同服，长效降压药物和抗血小板药物应在晨起时口服，中短效降压药物应在餐前分次口服。治疗期间注意药物的不良反应，如肝肾功能损害、电解质紊乱、胃肠道反应等。④加强饮食护理。应根据患者的标准体量、病情、营养状况及饮食习惯，个体化制定食谱，合理安排进食时间，避免餐后高血糖和空腹低血糖的发生。应给予低脂、低盐、富含维生素及膳食纤维、适量蛋白质的饮食。如患者吞咽困难，可给予半流或糊状饮食，并鼓励患者充分咀嚼，必要时留置胃管。进食后应保持坐位30～60 min，防止食物反流[8]。⑤加强功能锻炼护理。患者病情稳定可早期开展功能锻炼，应每日多次进行各个关节主动或被动锻炼，以保持关节正常的活动性，防止肌肉萎缩，促进肢体血液循环，如有吞咽困难者应进行吞咽肌群训练（如进行鼓腮、伸舌锻炼及面部肌肉按摩）；锻炼时应循序渐进，对于肢体功能损害严重的患者可先进行肢体功能位的摆放练习，指导患者在床上进行简单的主动或被动运动训练；护士可进行示范性练习，鼓励患者一起进行，同时应注意保护，防止发生运动损伤。⑥加强心理护理。糖尿病合并脑梗死患者的病程较长，肢体和神经系统功能损害较重，严重影响生活质量，患者容易产生失望、悲观、抑郁等负性情绪，有研究表明糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群[9]，并影响了患者药物治疗和康复锻炼的依从性[10]。护士应积极主动地与患者进行沟通与交流，了解患者的心理状态，鼓励、安慰患者，使其树立战胜疾病的信心。

患者入院后即行ESS评分测定，入院第2天空腹及餐后2 h采血检测空腹血糖（FPG）、糖基化血红蛋白（HbA1c）和餐后2 h血糖（2 h BG）。治疗护理14 d后再次复测上述指标。③疗效评定标准[11]，痊愈：主要症状、体征完全缓解，客观指标恢复正常；显效：主要症状、体征明显缓解，客观指标接近正常；有效：主要症状、体征好转，客观指标有所改善；无效：症状、体征无变化或恶化，客观指标变化不明显或加重。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数。

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

护理前，两组患者的ESS评分、FPG、2hBG及HbA1c比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，研究组患者的ESS评分高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）；研究组的FPG低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的 HbA1c比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

研究组患者的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

糖尿病导致脑梗死的主要发病机制与糖代谢紊乱及血液流变学和抗凝纤溶系统异常有关[12]。糖尿病易引起高血糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，氧化低密度脂蛋白及血管内可溶性粘附因子-1升高[13]，造成血液黏稠度增高，血流缓慢，引起内皮细胞损伤，血小板黏附聚集而形成血栓，同时血管壁通透性增加，促使脂质沉积于血管壁，并侵入动脉壁引起平滑肌细胞增生，从而促进动脉粥样硬化的发生、发展，易形成血栓。另外，高血糖状态及血糖异常波动引起无氧酵解增加也可加重脑组织损害。糖尿病合并脑梗塞患者的危险因素主要有高甘油三酯、高血同型半胱氨酸、高血压、吸烟指数、体重指数和年龄等，其神经缺损程度及预后与血糖波动相关[14-15]。

本研究采用改良护理措施的重点在于加强基础和用药护理，加强对生命体征及其他临床指标的监测，合理控制血压、血糖，控制饮食，加强功能锻炼和心理护理，并配合医师做好各项医疗护理工作，从而提升了整体护理水平[15]。有研究提示[16-18]，血糖波动与2型糖尿病合并脑梗死患者的神经功能缺损程度密切相关，平稳降糖治疗及监测血糖，并定期对患者的认知功能进行评估并及时进行干预，有助于改善患者认知功能障碍及预后。本研究提示，研究组患者的ESS评分及临床总有效率均高于对照组，FPG、2 h BG低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示改良护理措施较常规护理更能平稳的控制血糖，减少血糖波动，促进神经功能缺损的恢复，并可减少感染、压疮、下肢深静脉栓塞等并发症发生，全方面、整体性地提升护理质量，从而提高糖尿病合并脑梗死患者的疗效，改善患者生活质量和预后。两组患者护理前后HbA1c指标差异无显著性，原因可能是HbA1c是反映4～8周平均血糖水平的指标，而本研究的疗程为2周，尚不能反映出HbA1c的变化情况，有待今后进一步研究。

综上所述，改良护理措施可改善老年2型糖尿病合并脑梗死患者的临床疗效，值得推广。

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Application of improved nursing care on senile type 2 diabetes complicated with cerebral infarction

CHEN YiLIU Jia-jun HAN Tao WANG QiLU Sai-sai
The Third Department of Gerontoligy,Yangpu District Central Hospital of Shanghai City,Shanghai 200438,China.

[Abstract]Objective To study application of improved nursing care on senile type 2 diabetes complicated with cerebral infarction.Methods The 99 senile type 2 diabetes patients with type 2 diabetes mellitus complicated with cerebral infarction who treated in our department were selected as subjects from April 2015 to April 2017,and they were randomly divided into two groups:research group of 50 cases and control group of 49 cases.The patients in research group were received improved nursing care and patients in control group were received routine nursing care.The ESS score,FPG,2 h BG,HbA1c and clinical efficacy were compared respectively between the two groups before and after nursing.Results The ESS score of research group was higher than that of control group,FPG and 2 h BG of research group were lower than that of control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).There were no significant differences between the two groups in HbA1c(P＞0.05).The rate of efficiency in the research group(80.5%)was higher than that of the control group (57.8%),and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Improved nursing measures can improve the ESS score of senile type 2 diabetes patients complicated with cerebral infarction,reduce FPG and 2 h BG,improve clinical efficacy and is worthy of promotion.

[Key words]Type 2 diabetes;Cerebral infarction;Senile;Improved nursing care

[中图分类号]R587.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）09（c）-0179-04

（收稿日期：2017-06-22 本文编辑：孟庆卿）