任绮华 李 芳 陈梦霞 贺玲霞

广州市花都区人民医院心血管内科，广东广州 510800

[摘要]目的 探讨品管圈质量管理对腹壁下低分子肝素钠治疗后皮下出血的预防效果。方法 选择2016年9～10月我院心血管内科品管圈成立后接受腹壁下注射低分子肝素钠的95例患者作为研究对象，并选择2016年4～5月品管圈成立前接受腹壁下注射低分子肝素钠的95例患者作为对照。比较品管圈成立前后患者皮下出血率及出血的主要原因。结果 品管圈活动后，腹壁下注射低分子肝素钠患者的皮下出血率由原来的42.0%降低到改善后的11.6%，改善前后差异比较有统计学意义（P＜0.05）。导致腹壁下注射低分子肝素钠皮下出血的原因由原来的注射前排空气、注射时捏起皮肤处理不当、进针和拔针的方式不正确变为改善后的注射前排空气、注射时捏起皮肤处理不当。结论品管圈质量管理工具能有效降低腹壁下注射低分子肝素钠患者的皮下出血率，提高护士主动解决临床工作中存在问题的积极性与能力，加强医护合作与沟通。

[关键词]品管圈；质量管理工具；低分子肝素钠；皮下出血

低分子肝素钠注射液（克赛）是一种广泛使用的抗凝剂，主要用于预防血栓的形成，效果明显。但正是由于低分子肝素钠注射液本身的药理学特性以及注射方法等其他原因的影响，注射部位瘀点、瘀斑、血肿、局部疼痛等成为低分子肝素钠注射液的主要不良反应，这极大地影响患者治疗的顺应性，降低其满意度[1-3]。而品管圈活动是为了解决日常工作中存在的问题，由相关人员自发组成一个团队，团结合作，发挥群体智慧，运用质量管理工具针对主要问题，探讨并实施有效对策，有效解决存在问题，实现操作规范化，质量工作持续改进，增强小组成员工作积极性和解决问题的能力，提高工作质量与效率[4-6]。我科自2016年6月起成立品管圈，开展降低腹壁下注射克赛患者皮下出血率的活动，取得良好效果，现整理汇报，以期为降低腹壁下注射低分子肝素钠不良反应发生率提供参考资料。

选择2016年9～10月我院心血管内科品管圈成立后接受腹壁下注射低分子肝素钠的95例患者作为研究对象，并选择2016年4～5月品管圈成立前接受腹壁下注射低分子肝素钠的95例患者作为对照。比较品管圈成立前后患者皮下出血率及出血的主要原因，探讨品管圈质量管理对腹壁下低分子肝素钠治疗后对皮下出血的预防效果。

1.2.1 品管圈建立 本科室5名护士（其中护士长1名）、1名医生（质控医生）根据自愿的原则成立品管圈，全名同心圈。投票选出1名护士承担圈长职务，负责整个品管圈活动的策划和组织协调，护士长担任辅导员，对品管圈活动进行辅导并对活动予以支持。圈员平均年龄（28.0±1.5）岁，平均工作（4.0±1.3）年，其中 1 名研究生，2名本科，3名大专学历。成立品管圈后，我们队圈员们进行品管圈的相关培训。

1.2.2 主题选定 根据头脑风暴法[7]，圈员们围绕日常工作中出现的问题，依据提高科室质量控制目标和提高患者满意度的原则，提出一系列的改善主题。但是，根据上级政策、可行性、迫切性及圈能力四个方面，圈员们对主题进行评价，每个方面以1～5分进行打分，依照总分的高低进行排序，最后选定“降低腹壁皮下注射低分子肝素钠皮下出血率”为本次品管圈的活动主题。

1.2.3 计划拟定 品管圈活动时间为2016年6～11月，每周召开1次圈会，形式以面对面开会、微信群网络会议等为主。在2016年6～7月中旬，通过头脑风暴法、鱼骨图、柏拉图等确定圈名、圈徽、活动主题，进行原因分析和现状把握等；在2016年7月中旬～9月，运用各种质量管理工具拟定并实施对策，且对实施的对策进行检讨工作；2016年10月～11月中旬，圈员们进行效果确认；2016年11月下旬，进行标准化及检讨改进工作。各项工作由圈长和辅导员组织协调进行，掌握活动的整体情况，尊重圈员的不同意见，根据活动计划表，落实活动的开展，把控活动进度。

1.2.4 现状把握 腹壁下注射低分子肝素钠皮下出血率=（注射低分子肝素钠后出现皮下出血的例数/同期腹壁下注射低分子肝素钠例数）×100%。据研究显示，低分子肝素钠因为具有高抗Ⅹa活性和较低抗Ⅱa或抗凝血酶的活性，在起到预防血栓形成作用的同时，常见出血等不良反应，尤其是皮下出血。经统计分析，我院心血管内科2016年4～5月接受腹壁下注射克赛的患者有95例，其中发生皮下出血的患者为40例，皮下出血率为42.0%（40/95）。通过查阅相关文献、品管圈小组会议讨论，以及对既往发生皮下出血的案例进行统计分析，通过柏拉图的二八法则[8-9]发现，腹壁下注射低分子肝素钠皮下出血率高排名前三的原因为注射前排空气、注射时未捏起皮肤或捏起皮肤手法不当、进针和拔针的方式不正确，占87.5%（35/40），故注射前排空气、注射时未捏起皮肤或捏起皮肤手法不当、进针和拔针的方式不正确为本次品管圈活动改善的重点（图 1）。

1.2.5 目标设定 从图1可知，本圈活动改善的重点比例是87.5%（35/40），根据本圈成员的学历、学习能力等评价其圈能力为80%。故拟定本次活动的目标值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点）=42.0%-（42.0%×80%×87.5%）=12.6%。

1.2.6 要因分析 运用头脑风暴法，针对腹壁下注射低分子肝素钠皮下出血的现状进行原因分析与讨论，并绘制鱼骨图，进行真因分析[10-11]（图2）。

1.2.7 对策拟定与实施 圈员根据上述原因分析，由于其主要原因均为护士操作不规范所致，故主要针对规范操作拟定相关对策并对对策进行打分，根据评分结果确定对策，并予以实施，对策如下。①操作示教：制定专科培训计划，由高年资护士对新上岗护士定期培训一对一现场指导示教，不定期进行考核；②定期培训考核：定期组织全科护士进行培训，制定规范考核试卷，专人定期考核；③统一操作方法：查阅相关资料，制定规范的操作流程，统一操作方法，如垂直拔针，停留 5～7 s拔针，药物推注 10～15 s；④利用示教进行部位选择练习，以达到熟能生巧，正确选择注射部位；⑤制定宣教手册：将按压方法制成图册，在图册内注明按压深度1 cm，按压时间5～7 s，并把图册发放给护士、患者学习；⑥制定光盘示教视频：根据实际操作中各部分细节制定详细、规范准确、易懂的光盘示教视频，以供课内学习；⑦不定期召集有皮下注射克赛的患者进行相关知识的学习，提高患者重视度。

采用SPSS 13.0统计学分析数据，计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

开展品管圈活动后，腹壁下注射低分子肝素钠皮下出血率由改善前的42.0%下降为改善后的11.6%，达到既定的目标值12.6%，效果明显，改善前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

根据改善前后的柏拉图比较，品管圈活动后，导致腹壁下注射低分子肝素钠皮下出血的主要原因发生明显变化，由原来的注射前排空气、注射时捏起皮肤处理不当、进针和拔针的方式不正确变为改善后的注射前排空气、注射时捏起皮肤处理不当，见图1、3。

导致腹壁下注射低分子肝素钠皮下出血主要原因注射前排空气、注射时捏起皮肤处理不当、进针和拔针的方式不正确分别由原来的20.00%、9.47%、7.37%下降为6.32%、3.16%、1.05%，开展品管圈的效果明显，改善前后数据差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

通过品管圈的开展，圈员们解决问题的能力、沟通协调的能力、学习的能力、责任心、工作积极性、品管圈手法掌握程度等均得到有效提高，用雷达图[12]表示（图 4）。

低分子肝素钠注射部位的常见不良反应为皮下出血，毒性较低。但是，不管是因为何种适应证使用何种剂量的低分子肝素钠，均应该进行血小板监测，故建议在使用低分子肝素钠治疗前、治疗中和治疗后均应该检查血常规，监测血小板计数。如果血小板计数低于原值的30%～50%，应及时停药；若过量使用低分子肝素钠，导致严重出血，应及时使用鱼精蛋白进行解救[13-14]。

品管圈是由相近工作场所的人员自愿自发形成的一个以有效解决工作中存在问题的小圈团体，又称为QC小组。形成这样的团体开展质量持续改进工作，可以集思广益，运用质量管理工具及时发现问题，抓住问题的主要原因，制定有效的对策，有效解决存在的问题，提高日常工作的质量和效率。另外，成立品管圈不仅能有效解决当前问题，还可以为圈员们提供一个施展才华的平台，激发其工作积极性，提升其处理问题的能力，提高沟通协作的效率，增强其自尊心和自信心，使圈员们团结向上，从而达到“要我做”到“我要做”的巨大转变[15]。

综上所述，有效降低腹壁下低分子肝素钠治疗后皮下出血率的主要措施是规范操作，如注射前不可排空气、注射时正确捏起皮肤、保证进针和拔针方式的正确等，所以，开展品管圈活动规范日常相关操作，不仅使腹壁下注射低分子肝素钠皮下出血率明显下降，而且圈员们解决问题的能力、使用质量管理工具的能力等均得到很大提高，效果显著，所以，成立品管圈，运用品管圈的管理手法，可有效解决日常工作中出现的问题，值得推广。

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The preventive effect of quality control circle on subcutaneous hemorrhage after injectection of Low Molecular Heparin Sodium under the abdominal wall

REN Qi-hua LI Fang CHEN Meng-xia HE Ling-xia
Department of Cardiovascular Medicine,Huadu District People′s Hospital of Guangzhou City in Guangdong Province,Guangzhou 510800,China

[Abstract]Objective To explore the preventive effect of quality control circle(QCC)on subcutaneous hemorrhage after injection of Low Molecular Heparin Sodium under the abdominal wall.Methods 95 patients injected Low Molecular Heparin Sodium under the abdominal wall in department of cardiovascular medicine of our hospital from September to October 2016 were chosen as study object after the establishment of QCC,while another 95 patients injected Low Molecular Heparin Sodium under the abdominal wall from April to May 2016 were chosen as control before the establishment of QCC.The rate of subcutaneous hemorrhage and main cause of hemorrhage in patients before and after the establishment of QCC were compared between the two groups.Results After QCC activity,the rate of subcutaneous hemorrhage was reduced from 42.0%to 11.6%,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The main cause of subcutaneous hemorrhage were changed from no front air when injected,the wrong way to picke up the injected skin,and the incorrect operation of pull into and out the needle to no front air when injected,the wrong method to pick up the skin.Conclusion Quality management tool of QCC can effectively reduce the rate of subcutaneous hemorrhage after injected Low Molecular Heparin Sodium under the abdominal wall,improve the initiative and ability of nurses to solve the problems in clinical work,and strengthen the cooperation and communication between doctors and nurses.

[Key words]Quality control circle;Quality management tool;Low Molecular Heparin Sodium;Subcutaneous hemorrhage

[中图分类号]R473.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）09（c）-0175-04

（收稿日期：2017-07-06 本文编辑：许俊琴）