涂淑华 梅 瑰▲岳丽春

南昌大学第四附属医院老年医学科，江西南昌 330003

[摘要]目的 探讨医院-社区-家庭三元联动照护模式对脑卒中患者生活质量的影响。方法 抽取南昌市某三甲医院2015年6月～2016年6月出院的80例脑卒中患者作为研究对象，将其分为干预组和对照组，每组各40例。对照组患者采用常规出院护理模式，干预组患者采用三元联动护理模式。分别对两组患者出院时、出院后3个月及6个月的生活质量、神经功能缺损程度进行调查。结果 干预组患者出院后3、6个月的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。干预组患者出院后3、6个月的生理、心理及独立性评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 医院-社区-家庭三元联动照护模式可有效提高脑卒中患者生活质量及改善神经功能缺损情况。

[关键词]三元联动；照护模式；脑卒中；生活质量

《中国护理事业十二五发展规划纲要》[1]提出，随着社会经济发展、疾病谱变化和人口老龄化进程的加快，护理服务应逐步向家庭、社区延伸，特别是在老年护理、慢性病护理方面。脑卒中作为一种常见病和多发病，不仅给患者带来躯体和心灵的创伤，也给家庭和社会带来沉重的照护和经济负担。随着我国社区卫生服务的大力发展，脑卒中患者出院后的连续性照护便受到越来越多的重视[2-6]。而脑卒中患者的医院-社区-家庭三元联动照护模式是一种随着就医时间的推移和地点的变换，调动医院、社区医疗机构、家庭等多方面力量为脑卒中患者提供持续、不间断的治疗、康复、护理等服务的模式[7-8]。因此我院联合社区服务中心对脑卒中患者实施三元联动的照护模式，取得了较好的成绩，现报道如下。

采用便利抽样法，抽取南昌市某三甲医院2015年6月～2016年6月出院的80例脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准并已确诊为脑卒中的患者；②年龄18～80岁；③小学及以上文化程度，有良好的语言沟通能力；④意识清楚，自愿参加研究。排除标准：①合并严重心、肝、肾等器质性病变患者；②正参与其他干预性研究的患者；③中途退出本次调查的患者；④调查期间迁离南昌市。80例患者出院号为奇数的患者为对照组，出院号为偶数的患者为干预组，每组各40例。其中对照组男27例，女13 例，年龄（63.87±11.02）岁；干预组男 25 例，女 15 例，年龄（64.70±10.88）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。

对照组患者实施常规出院指导，内容包括指导患者均衡饮食、注意休息、消除患者紧张、焦虑情绪，存在肢体功能障碍或言语障碍者，告知患者尽早进行康复训练，于出院前，根据患者自身情况，制定最佳康复训练方法，叮嘱患者按计划实施康复训练，若情况恶化，需再次来医院门诊就医。干预组患者实施医院-社区-家庭三元联动照护模式，具体实施方案为：①建立出院患者信息档案。成立脑卒中三元联动照护服务团队，团队成员包括患者医院的责任护士、社区护士、康复医生等。责任护士评估出院后患者和照顾者情况，主动联系社区护士，将患者档案转入社区卫生服务中心或卫生服务站，与社区医护人员做好交接班。②确立居家护理服务对象，提供社区护理服务指导。针对需要提供居家护理服务的脑卒中患者，社区护士定期到患者家中进行心理护理、健康教育、肢体功能和言语功能的康复训练指导，解决患者的疑惑，评估患者实际情况，制定新的护理计划。与脑卒中患者提前联系，定期进行随访，从出院后第1周开始，前1个月每周回访1次，第2、3个月每半个月回访1次，对于有肢体活动功能障碍、言语障碍、吞咽困难的患者，需根据病情轻重相应增加回访次数，随访时，检查患者康复训练执行情况、了解患者身体康复进展，必要时，在社区举行脑卒中健康教育讲座，提高患者疾病相关知识掌握水平。举办脑卒中联谊会，患友之间共同鼓励，分享各自康复经验，能有效提高脑卒中患者自我效能感。③医院建立门诊随访和电话随访。医院护士定期电话随访出院脑卒中患者的情况，包括日常生活中饮食、休息、用药等情况以及康复护理情况，如日常活动能力护理、肢体功能锻炼、言语功能锻炼等。督促患者进行功能锻炼，并做好相关记录，为患者提供更优质的护理。必要时，由门诊医务人员建立家庭随访，了解患者康复现状及现存的问题，为患者提供更好的医疗护理服务。④做好社区-医院双向转诊。医院-社区做好双向转诊交接服务，方便病情严重的患者向上一级医院转诊，经医院治疗后病情缓解的患者转向社区或家庭。建立医院-社区-家庭三方交流平台、脑卒中患者交流群，通过微信、QQ、短信等多种形式进行健康咨询及指导，定期更新脑卒中康复护理相关知识。医院、社区将病人一般情况如家庭住址、联系电话、出院日期、社区随访时间、随访护士等建立患者个人资料数据库，为医护人员病情跟踪工作提供方便。

①采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）[9]进行神经功能缺损程度评分，此表包含有意识、眼球运动、视野、上下肢运动、共济、感觉等项目评分，NIHSS评分值越高表示患者神经功能受损越重。②采用WHO研制的世界卫生组织生活质量测定量表（WHOQOL-100）[10]，这份量表总共覆盖了与生活质量有关的6个领域，24个方面，得分越高，生存质量越好，Cronbach′s α＞0.7，分别对患者出院时、出院后3、6个月的情况进行评价。

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者出院前、出院后3个月、出院后6个月NIHSS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者出院后3个月、出院后6个月的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 1）。

干预组患者出院后3个月、出院后6个月的各项WHOQOL-100生活质量心理领域评分均高于对照组，其中生理、心理及独立性评分与对照组同期比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

有研究结果显示[11]，由于家庭照顾者缺乏相关的专业医疗护理知识，欠缺规范的操作技能，不能完全胜任繁重的家庭护理和康复锻炼，导致患者生活质量下降。本研究结果提示，实施医院-社区-家庭三元联动照护模式使干预组患者在生活质量方面的评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示、通过启动医院-社区-家庭三元联动照护模式，让专业的社区护理人员走进患者家中，根据住院医师提供的出院指导内容及患者自身的需求，为其提供规范化、专业化的康复知识及技能指导，既可以有效改善患者的运动、言语、认知功能，恢复自主功能，又可以减轻家庭照顾者的负担从而提高患者的生活质量。

脑卒中患者由于疾病所产生的神经功能缺损和生活能力下降，会对患者生活质量造成重要的影响[12-14]。有研究认为[15]，脑卒中后适当的认知干预会影响神经细胞，从而形成新的神经联络通路，促进大脑的可塑性发展及功能的恢复。本研究结果提示，干预组患者出院后3个月及出院后6个月，NIHSS评分明显低于对照组（P<0.05），提示医院-社区-家庭三元联动照护模式能有效改善患者的神经功能缺损情况。医院-社区-家庭三方交流平台的建立，方便社区护士及时评估患者需重点解决的问题，如主要是肢体功能活动受限制的患者着重进行日常生活能力的康复训练；如语言功能受损严重的患者则着重进行语言康复训练。通过有计划有重点的训练，可以帮助患者提高自理能力并引导其主动训练，从而恢复患者神经功能，提高日常生活能力，并进一步改善患者生活质量。

脑卒中患者因脑组织受损，不仅导致其肢体不同程度的功能残疾，也容易导致心理障碍，给脑卒中后功能障碍的恢复带来明显的负面影响[16]。干预组患者出院后3个月、出院后6个月的各项WHOQOL-100生活质量心理领域评分均高于对照组，其中生理、心理及独立性评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，对患者进行医院-社区-家庭三元联动照护模式，能够鼓励和帮助患者树立信心，通过积极配合治疗能建立较为合理及正确的认识问题的思维方法，增强社会适应能力，改善患者心理状态。

[1]中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）[J].中华护理杂志，2012，47（3）：286-288.

[2]李葆华，王艳，董玉静，等.缺血性脑卒中患者出院后延续性护理干预的效果研究[J].中国护理管理，2014，14（3）：309-312.

[3]陈谷兰，李壮苗，何琼霞.脑卒中患者院外延续性护理需求的质性研究[J].齐鲁护理杂志，2015，21（7）：1-4.

[4]张敏，汪友兰，刘蕾，等.脑卒中患者的延续性护理效果评估[J].护理学杂志，2015，30（5）：30-32.

[5]王红萍，庄怡青，陈孝萍.急性缺血性脑卒中溶栓术后患者延续性护理实施现状[J].中国护理管理，2014，14（11）：1230-1232.

[6]戴叶花，李小英，贺棋，等.脑卒中患者与家属延续性护理需求的调查研究[J].护理学报，2014，21（2）：26-28.

[7]袁修银，任俊翠，刘畅，等.医院-社区-家庭整体护理在脑卒中康复中的应用[J].中华全科医学，2016，14（3）：491-493，514.

[8]赵睿，王笑忆，仵晓庆，等.医院-社区-家庭康复护理模式在脑卒中患者康复中发挥的作用[J].环球中医药，2015，8（S1）：157-158.

[9]王拥军.脑血管病量表手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：37-367.

[10]张俊茹.癌症患者生活质量评价方法的构建[D].西安：第四军医大学，2012.

[11]周金莲.家庭护理干预对脑卒中患者生存质量影响的研究进展[J].护理实践与研究，2011，8（11）：112-113.

[12]王希佳.脑卒中抑郁与神经功能缺损的相关性研究[J].医学综述，2015，21（21）：3996-3998.

[13]廖琦.脑卒中患者急性期神经功能缺损程度与临床多因素的相关性研究[D].重庆：重庆医科大学，2006.

[14]管筱玲，杨燕杰，初发急性脑卒中患者生活质量的调查分析[J].护理学杂志，2007，17（2）：39-40.

[15]李德明，陈天勇，李贵芸.认知能力的毕生发展及其分离性和个体差异性研究[J].心理科学，2004，27（6）：1288-1290.

[16]高霞，高磊，马钊，等.慢性期脑卒中患者抑郁状态的发生率及相关因素[J].中国康复医学杂志，2012，27（4）：339-343.

Effect of hospital-community-family ternary linkage nursing mode on quality of life of stroke patients

TU Shu-hua MEI Gui▲YUE Li-chun
Department of Geriatrics,the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330003,China

[Abstract]Objective To explore the effect of hospital-community-family ternary linkage nursing mode on quality of life of stroke patients.Methods 80 patients with stroke who were discharged from a grade A class three hospital in Nanchang from June 2015 to June 2016 were selected as study objects,and were divided into the intervention group and the control group,with 40 patients in each group.The control group was given a regular discharge nursing mode,and the intervention group was given a ternary linkage nursing mode.The quality of life and neurological defects were investigated in two groups of patients after discharge,3 months and 6 months after discharge.Results The NIHSS score of the intervention group was lower than the control group for 3 months and 6 months after discharge,the difference was statistically significant(P＜0.01).The physiological,psychological and independent scores of the patients for 3 months and 6 months after discharge of the intervention group were compared with control group,and the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion The hospital-community-family ternary linkage nursing model can effectively improve the quality of life of stroke patients and improve the neurological deficits.

[Key words]Ternary linkage;Nursing mode;Stroke;Quality of life

[中图分类号]R473.74

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）09（c）-0130-03

（收稿日期：2017-06-24 本文编辑：孟庆卿）

[基金项目]江西省卫生计生委科技计划项目（20165319）

[作者简介]涂淑华（1970-），女，副主任护师，护士长，研究方向：临床护理

▲通讯作者：梅瑰（1986-），女，2015 级在读硕士研究生，护师，研究方向：临床护理