刘彬森

江西省上犹县人民医院ICU，江西上犹 341200

[摘要]目的 研究溶栓联合抗凝治疗急诊重症肺血栓栓塞症的效果。方法 选取2015年1月～2017年1月在我院急诊科进行治疗的60例重症肺血栓栓塞症患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各30例。对照组单纯实施抗凝治疗，观察组采用溶栓和抗凝治疗。比较两组的临床治疗效果以及凝血功能指标。结果观察组的临床总有效率为96.67%，高于对照组的76.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的PT、FIB、APTT水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 重症肺血栓栓塞症患者会出现呼吸困难、胸痛、发热等临床表现，临床尽早采用溶栓和抗凝治疗的效果比单一使用抗凝治疗更好。

[关键词]重症肺血栓栓塞症；急诊；临床特点；治疗效果

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism）是常见的心血管疾病，是指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称[1]，发病率高且起病急，病情严重且死亡率高。重症肺血栓栓塞症的主要临床和病理生理特征为肺循环和呼吸功能障碍，严重危及患者的生命安全，故应尽早诊断并予以及时的治疗，提高治疗效果以及预后效果。本研究选取我院收治的重症肺血栓栓塞症患者作为研究对象，探讨溶栓联合抗凝治疗急诊重症肺血栓栓塞症的效果，现报道如下。

选取我院2015年1月～2017年1月收治的60例重症肺血栓栓塞症患者，随机分为观察组和对照组，各30例。入选患者的临床症状与《肺血栓栓塞诊断与治疗指南》中有关肺血栓栓塞症的诊断标准相符合，并经CT、核素肺通气/灌注扫描以及肺动脉造影确诊。所有入选患者均知情本次研究目的及内容并自愿签署知情同意书。60例重症肺血栓栓塞症患者的临床表现中，呼吸困难、胸痛、发热、咯血、咳嗽、心悸、昏厥、烦躁的比率依次为 60.00%、53.33%、33.33%、30.00%、26.67%、26.67%、23.33%、16.67%。排除标准：①临床资料不全、存在药物禁忌证的患者；②近期出现自发性颅内出血或活动性内出血、缺血性脑卒中的患者；③参与本次研究前正在使用抗凝药物治疗的患者；④存在严重肝、肾功能不全以及糖尿病出血性视网膜病变、严重高血压的患者。观察组中，男18例，女12 例；年龄 18～78 岁，平均（52.46±8.94）岁；病程 1～7年，平均（3.42±1.51）年。 对照组中，男 20例，女 10 例；年龄 19～77 岁，平均（52.58±9.01）岁；病程 1～6 年，平均（3.21±1.15）年。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

对照组单纯实施抗凝治疗，静脉注射普通肝素（苏州新宝制药有限公司，国药准字H32021978）80 IU/kg，再以静脉泵注的方式输入18 IU/kg，7～10 d为1个疗程；皮下注射100 anti-Xa IU/kg的低分子肝素钠（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H20053200），2次/d，共计治疗7～10 d。肝素治疗24～48 d后再予以华法林（上海信谊药厂有限公司，国药准字H20084641），2.5～5.0 mg为初始剂量，重叠使用时间＞4 d，直至国际的标准化比率达到2.0～3.0。

观察组给予溶栓和抗凝治疗，具体如下。溶栓治疗：静脉滴注尿激酶（哈高科白天鹅药业集团有限公司，国药准字H10930112）20000 U/kg，在2 h内滴完，重组组织型纤溶酶原激活物（爱通立，德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&amp；Co.KG，S20110051）50 mg/2 h静脉滴注。抗凝治疗方法与对照组一致。

观察两组的临床表现，以2001年中华医学会通过的《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）》中的相关标准[2]为参照评定治疗效果，对两组重症肺血栓栓塞症患者治疗前后的凝血功能指标进行检测，包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、部分凝血活酶时间（APTT）。

显效：临床症状及体征在治疗后消失且CT扫描结果显示正常；有效：与治疗前相比，患者的临床症状及体征得到了明显的改善，CT扫描结果显示血管栓塞改善率＞50%；无效：未达到上述标准且病情出现恶化。临床总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组临床疗效的比较（n）

两组治疗前的PT、FIB、APTT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后的 PT、FIB、APTT水平优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗前后的PT、FIB、APTT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 观察组治疗后的 PT、FIB、APTT 水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组治疗前后凝血功能指标的比较（±s）

重症肺血栓栓塞症是由来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔的血栓所致[3]，由于肺部出现机械阻塞，会引起肺动脉收缩，增加肺循环阻力以及肺动脉高压，导致心肌缺血和心排出量降低，进而引起急性肺源性心脏病、右心功能不全等疾病，出现心绞痛等症状，且重症肺血栓栓塞症患者在急诊期间的静脉血液处于凝滞状态[4]，会损伤静脉组织内皮，存在较多的临床症状，且误诊率和漏诊率较高，需在采取准确的诊断后实施科学、及时的治疗，挽救患者的生命。临床上治疗重症肺血栓栓塞症的方法主要为抗凝、溶栓两种。

抗凝治疗重症肺血栓栓塞症是通过静脉注射抗凝药物，其能够使患者的静脉血栓稳定，可以减缓栓塞的发展，通过对患者凝血功能的定期监测，能够有效对肝素使用量进行适当的调整，使大出血等并发症发生风险降低[5]。本研究使用肝素和华法林起到了理想的抗凝效果，使抗凝血酶3和凝血酶的亲和力增强，使凝血酶失活时间加快[6]，对血小板的粘附聚集具有较好的抑制作用，还能使蛋白c的活性增加，使血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质，对血小板功能进行抑制[7-8]，有利于血管通透性的增加和血管新生，经静脉注射后可在血细胞和血浆中广泛分布，缓解重症肺血栓栓塞症患者的临床症状[9-10]。

重症肺血栓栓塞症患者在急诊期间进行溶栓治疗时，需在掌握溶栓适应证和时机后进行操作。临床认为溶栓的时间窗一般在发病2周内[11]，需在经影像学确诊后尽早进行溶栓治疗。溶栓治疗能够使重症肺血栓栓塞症患者的肺组织灌注在短时间内恢复[12]，使纤维蛋白降解和血栓溶解，使患者的运动耐量提高，将凝血因子消除，在减少慢性血栓栓塞性肺动脉高压发生的同时降低复发率。尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物是常用的溶栓药物，尿激酶是从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白，能够在内源性纤维蛋白溶解系统上直接起作用，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，降解纤维蛋白凝块以及血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ[13-14]，溶栓效果快且好，可改善患者的凝血功能指标，还能够防止血栓形成；重组组织型纤溶酶原激活物同样也具有抗血栓的作用。抗凝治疗和溶栓治疗应用在重症肺血栓栓塞症患者的急诊期能够使治愈率得到提升[15]，使患者病死率有效降低，有利于疾病转归。

本研究结果显示，观察组的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示溶栓具有良好的效果，联合治疗效果更佳。重症肺血栓栓塞症患者临床表现中呼吸困难的比率最高，其次为胸痛。有研究显示，观察组的显效、有效以及无效例数分别为14、17、2例，临床总有效率（93.94%）高于对照组（78.79%）（P＜0.05），临床数据和结论与本研究结果相似，提示本研究具有真实可靠性[16]。

综上所述，联合采用抗凝和溶栓治疗急诊重症肺血栓栓塞症的效果显著，值得临床推广应用。

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Observation of effect of thrombolysis combined with anticoagulation in the treatment of severe acute pulmonary thromboembolism

LIU Bin-sen
ICU,People′s Hospital of Shangyou County in Jiangxi Province,Shangyou 341200,China

[Abstract]ObjectiveTo study the efficacy of thrombolysis combined with anticoagulation in the treatment of severe acute pulmonary thromboembolism.MethodsAltogether 60 patients with severe acute pulmonary thromboembolism who were treated in Department of Emergency in our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as the object of this research and randomly divided into the control group and the observation group,with 30 cases in each group.Patients in the control group was only given anticoagulant therapy,the observation group was given thrombolysis and anticoagulant therapy.The clinical efficacy and coagulation function index were compared between the two groups.ResultsThe clinical total effective rate of the observation group was 96.67%,which was higher than 76.67%of the control group,with significant difference (P＜0.05).The levels of PT,FIB and APTT in the observation group after treatment was better than that in the control group,with significant difference (P＜0.05).ConclusionPatients with severe pulmonary thromboembolism may suffer from dyspnea,chest pain,fever and other clinical manifestations.The effect of application of combination of thrombolysis and anticoagulant therapy is better than that of single anticoagulation therapy.

[Key words]Severe pulmonary thromboembolism;Emergency;Clinical characteristics;Treatment effect

[中图分类号]R563.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（b）-0040-03

（收稿日期：2017-06-27 本文编辑：祁海文）