叶照伟 陈 洁 邵汉权

广东省东莞市人民医院重症医学科，广东东莞 523059

[摘要]目的 探讨液体复苏治疗时每搏量变异度（SVV）对脓毒性休克机械通气患者容量反应性的预测价值。方法 对2014年12月～2015年12月我院收治的58例脓毒性休克机械通气患者进行液体复苏治疗。根据液体复苏前后的CI差值分为研究组 （32例）和对照组 （26例）。观察记录两组的心功能各项指标，包括每搏量变异度（SVV）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心排出量（CO）、胸腔内血容量指数（ITBVI）、心排血指数（CI），并对SVV和CVP与CI差值（ΔCI）的相关性进行分析。结果 对照组液体复苏前的 SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均优于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组液体复苏后的 SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均明显改善，且研究组液体复苏后的SVV、MAP、CO、CI水平明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对两组患者液体复苏前后的SVV、CVP与ΔCI做相关性分析发现，液体复苏后，SVV与ΔCI（r=0.763，P=0.008）及CVP与ΔCI（r=0.386，P=0.038）均成正相关，且SVV与ΔCI的相关性比CVP与ΔCI的相关性更明显。结论相比于其他的预测容量指标，SVV更具有有效性，值得在临床上推广。

[关键词]液体复苏；脓毒性休克；每搏量变异度；容量反应性；机械通气患者

脓毒性休克，过去叫做感染性休克，是由病毒及病毒产物侵入患者内环境引起，是病毒与患者免疫机制共同作用的结果。患者组织灌注不足，处于持续低压状态，缺少氧气[1]。液体复苏具有迅速恢复有效循环血容量、维持血液携带氧、改善微循环及脏器灌注等功能，是休克治疗的基础[2]。每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）预测技术具有操作简单，可随时得到患者反应性状态的优点，目前作为腹腔感染休克患者容量反应性的预测指标逐渐应用于临床实践，得到广泛认可[3]。我院就脓毒性休克机械通气患者进行液体复苏治疗时SVV对容量反应性的预测价值进行研究，现报道如下。

对2014年12月～2015年12月我院收治的58例脓毒性休克机械通气患者进行液体复苏治疗。液体复苏前后对所有患者行脉搏指示连续心输出量检测（pulseindicated continuous cardiac output，PiCCO）以及肺热稀释检测，并且记录患者复苏前后的心排血指数（cardiac index，CI），根据液体复苏前后的 CI差值（ΔCI）进行分组，将 ΔCI≥15%的患者作为研究组，共 32例，其中男 17例，女 15例；将 ΔCI＜15%的患者作为对照组，共26例，其中男14例，女12例。所有患者均符合《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[4]的有关标准。纳入标准：①本次实验经过我院医学伦理委员会批准，且取得患者及其家属的知情同意；②患者行机械通气并给予液体复苏治疗；③采用 APACHE Ⅱ评分[5]（15～32分）以及 SOFA评分[6]（5～16分）来评估患者的病情严重程度，评分越高，病情越严重。排除标准：①患者存在短时间心肌梗死现象；②患者心内解剖结构存在瓣膜反流；③患者合并心律失常、主动脉瘤等。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1），具有可比性。

表1 两组一般资料的比较（±s）

对所有患者行机械通气并且行液体复苏治疗，具体如下。①急救方案：通过颈内静脉双腔导管注入冰盐水，检测患者的中心静脉压（central venous pressure，CVP）。将PiCCO测试仪（生产厂家：德国，规格型号PC8100）与留置的导管相连，同时检测患者的SVV和平均动脉压（mean artery pressure，MAP）。②经肺热稀释测试方案：向患者注射低于8℃的冰盐水进行测量，记录患者的血流动力学指标。液体复苏前后密切监测患者的生命体征，医生需要根据患者的具体情况来确定液体复苏的时间，主要为：向患者注射复方NaCl注射液 （石家庄四药有限公司，国药准字H13023036）500 ml，时间为 30 min。

观察记录两组患者的血流动力学变化，包括SVV、CVP、心率（heart rate，HR）、MAP、心排出量（cardiac output，CO）、胸腔内血容量指数（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、CI，分析复苏前后 SVV、CVP 与ΔCI的相关性。

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

对照组液体复苏前的 SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均优于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组液体复苏后的 SVV、CVP、HR、MAP、CO、ITBVI、CI水平均明显改善，且研究组液体复苏后的SVV、MAP、CO、CI水平明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组复苏前后血流动力学指标水平的比较（±s）

 

与对照组液体复苏前比较，*P＜0.05；与同组液体复苏前比较，#P＜0.05；与对照组液体复苏后比较，△P＜0.05

对所有患者液体复苏前后的SVV、CVP与ΔCI做相关性分析发现，液体复苏后，SVV与ΔCI（r=0.763，P=0.008）及 CVP 与 ΔCI（r=0.386，P=0.038）均成正相关，且SVV与ΔCI的相关性比CVP与ΔCI的相关性更明显（图1、图2）。

 

图1 SVV与△CI的相关性分析

 

图2 CVP与△CI的相关性分析

通常情况下，休克患者循环血量急剧减少，组织灌注和氧气供给不足，严重时导致多器官损伤[6-9]。临床上给予的液体复苏治疗可以改善血容量，增加血流动力学指标中的CO，从而逐渐恢复组织灌注，使得氧气的供给和消耗过程达到平衡状态，具有一定效果[10-12]。但是研究显示，只有部分患者对这种补液的液体复苏方案有效，而还有部分患者经治疗后其血流动力学改善不明显，甚至还出现组织水肿加重的现象，所以临床上需要寻找更加灵敏的指标对容量反应性进行评价。传统的压力指标CVP是作为常用的预测容量反应性的静态指标，容易受到静脉血管张力、胸腔内压以及心肌顺应性等因素影响而干扰预测结果[13-15]，所以，CVP对预测血容量变化以及反应性方面还有所欠缺。作为动态指标之一，SVV逐渐被应用于腹腔感染休克患者容量性的预测。该预测指标的原理是：脓毒性休克患者出现血容量不足时，会使得胸腔内压力周期性改变，从而使得回心血量周期性改变，最终造成SVV升高；且SVV预测方法操作简单，可以实时、动态掌握患者的情况，对患者的情况做出反应，是一种有效的预测指标[16]。

本研究结果显示，在进行液体复苏前，ΔCI≥15%的患者的各项血流动力学指标均不及ΔCI＜15%的患者，而当液体复苏后，两组患者的各项指标均显著改善，且 ΔCI≥15%患者的 CI、SVV、MAP、CO 水平改善情况优于ΔCI＜15%患者。此外，对两组患者液体复苏前后的SVV、CVP与ΔCI做相关性分析发现，液体复苏后，SVV与 ΔCI及 CVP与 ΔCI均成正相关，且SVV与ΔCI的相关性比CVP与ΔCI的相关性更明显，提示SVV在预测脓毒性休克患者的血容量性变化方面具有较高的评估价值。

综上所述，SVV能够有效预测液体复苏机械通气脓毒性休克患者的血容量性，值得在临床广泛推广。

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Predictive value of SVV for volume response in fluid resuscitation in the treatment of mechanically ventilated patients with septic shock

YE Zhao-weiCHEN Jie SHAO Han-quan
Department of Intensive Care Unit,People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523059,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the predictive value of stroke volume variation (SVV)for volume response of fluid resuscitation in the treatment of mechanically ventilated patients with septic shock.MethodsA total of 58 patients with septic shock mechanical ventilation from December 2014 to December 2015 in our hospital were treated with liquid resuscitation,the patients were divided into the study group(32 cases)and the control group(26 cases)according to the difference of CT before and after resuscitation.The heart function indexes of the two groups were observed and recorded,including stroke volume variation(SVV),central venous pressure(CVP),heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),cardiac output(CO),intrathoracic blood volume index(ITBVI),cardiac index(CI),and the correlation between SVV and CVP,CI difference(ΔCI)was analyzed.ResultsThe levels of SVV,CVP,HR,MAP,CO,ITBVI and CI in the control group before fluid resuscitation was better than that in the study group,with significant difference(P＜0.05).The levels of SVV,CVP,HR,MAP,CO,ITBVI and CI in the two groups after fluid resuscitation were significantly improved,and the levels of SVV,MAP,CO and CI in the study group after fluid resuscitation was significantly better than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).The correlation analysis of SVV,CVP and CI of the two groups were analyzed before and after the fluid resuscitation,after fluid resuscitation,SVV and ΔCI(r=0.763,P=0.008),CVP and ΔCI(r=0.386,P=0.038)were positively correlated,and the correlation between SVV and ΔCI was more obvious than that of CVP and ΔCI.ConclusionCompared with other predictive capacity indexes,SVV is more effective and is worthy of clinical promotion.

[Key words]Liquid resuscitation;Septic shock;Stroke volume variation;Volume reactivity;Mechanical ventilation in patients

[中图分类号]R631+.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（b）-0021-04

（收稿日期：2017-05-12 本文编辑：祁海文）

[基金项目]广东省东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目（201410515000082）