李莉莉 蒙美英 刘兰英 朱桂香 邹晓峰▲张国玺▲

赣南医学院第一附属医院泌尿外科 赣南医学院泌尿外科研究所，江西赣州 341000

[摘要]目的 探讨经阴道自然腔道内镜辅助腹腔镜肾部分切除术的安全性、优势及围手术期护理经验。方法 回顾性分析我院2013年8月～2016年1月经阴道自然腔道内镜辅助腹腔镜肾部分切除术14例患者的临床资料，设为研究组，同时选取同期标准腹腔镜肾部分切除术16例，设为对照组。比较两组患者围术期手术室术前护士准备时间、术中手术时间、术中出血量、术后拔管时间、中转开腹率、术后视觉模拟疼痛评分（VAS）、术后瘢痕问卷评分（PSAQ）及术后住院时间的差异。结果 两组患者均顺利完成手术。术前准备时间、手术时间、术中出血量、术后拔管时间两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），未中转开放手术或新增工作通道，两组中转开腹率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。VAS、PSAQ评分及术后住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访3～30个月，患者均健康存活，无肿瘤复发。结论 经阴道自然腔道内镜辅助腹腔镜肾部分切除术是一种安全可靠的新术式，具有更加微、疼痛轻、术后恢复更快、美容效果更佳的优势。充分的术前准备，熟练的手术配合及细致的术后护理，均是手术安全、成功重要保障。

[关键词]经阴道自然腔道内镜手术；腹腔镜手术；经阴道途径；肾部分切除术；护理

随着泌尿外科微创技术不断改进及器械的飞速发展，肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）已基本取代根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）成为局限性肾癌的标准治疗方式[1-3]。近年来，新一代腹腔镜技术经阴道自然腔道内镜手术 （natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES） 在泌尿外科逐渐得到应用，其手术适应证进一步拓宽[4-6]。我院成功开展临床经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾部分切除术，其相比较标准腹腔镜肾部分切除术具有美容更佳、创伤更小、恢复更快、疼痛更轻微等优点[7]，但两者的手术安全性及围术期护理的差异性鲜有报道。本文分析我院开展的经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾部分切除术14例，以探讨经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾部分切除术的安全性以及术中护理实施的便利性，现报道如下。

选取2013年8月～2016年1月于我院施行经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾部分切除术的肾肿瘤患者14例，为研究组，均为已婚已育女性，年龄29～49岁，中位值 37 岁；体质量指数（BMI）18.2～29.6 kg/m2，中位值22.8 kg/m2；肿瘤直径2.5～6.5 cm，中位值3.5 cm。同期16例肾肿瘤施行标准腹腔镜肾部分切除术患者为对照组，均为已婚已育女性，年龄21～52岁，中位值41 岁；BMI 17.2～31.6 kg/m2，中位值 23.7 kg/m2；肿瘤直径2.1～6.9 cm，中位值3.9 cm。两组患者既往均无腹部外科手术病史。两组患者年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2.1 手术方法 两组患者均全麻下行手术治疗。研究组施行经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾部分切除术[7]。截石位，患侧腰部垫高约60°，于两侧脐缘内置入工作套管及操作器械，自阴道后穹窿置入套管及5.4 mm 0°加长远端可弯曲（四方向）腹腔镜，游离肾脏并分别显露肾动、静脉。阻断肾动脉，距肿瘤边缘0.5 cm完整切除肿瘤，缝合肾实质创面，标本装袋后自阴道后穹窿切口取出。对照组施行标准腹腔镜肾部分切除术[8]，健侧卧位，腰部垫高，背侧倾斜 30°，于脐旁、腹直肌外缘肋缘下及下腹部置入工作套管及操作器械，游离肾脏并分别显露肾动、静脉。阻断肾动脉，距肿瘤边缘0.5 cm完整切除肿瘤，缝合肾实质创面，标本装袋后自腹部穿刺孔取出。

1.2.2 护理方法 研究组采用医护一体化护理模式管理患者[11]。①术前护理准备。术前常规护理准备包括完善术前检查了解患侧部位、术前准备如禁饮禁食、术前核对患者医疗信息、术前心理护理及健康教育，同时维持水、电解质及酸碱平衡，积极治疗基础疾病，做好药物过敏试验、交叉配血、备皮等准备。因阴道是实施经阴道NOTES肾部分切除术的必经途径，手术标本亦自阴道取出，阴道内寄生菌多，在实施手术时易被带入盆腔，增加逆行感染机会，也可影响阴道切口的愈合。术前3 d开始予0.5%聚维酮碘溶液行阴道灌洗，2次/d，操作时充分暴露阴道、宫颈、阴道穹窿部位，阴道皱襞与穹隆部反复旋转擦拭，注意观察阴道及宫颈有无炎症、白带异常，如有则先行治疗。且阴道后穹窿毗邻直肠，术中在建立阴道通道时损伤直肠的可能，故术前充分的肠道准备及阴道准备显得更为特别[12]。在术前3 d行肠道准备，给予口服肠道不吸收抗生素氟哌酸、灭滴灵，术前1 d进流质饮食，术前晚口服聚乙烯电解质散，一旦术中损伤肠管，可即时修补。研究组手术入路要经脐部，皮肤娇嫩并凹陷于体表，污垢较多，利于细菌滋生。术前3 d给予沐浴露温水清洗，术前1 d晚给予选用石蜡油进行脐孔术野清洁，清洗后给予0.5%碘伏消毒。在操作时注意动作轻柔，防止因外力导致的皮肤损伤，以保证脐孔术野皮肤无损伤及无菌性[13]。②术中护理配合。手术室巡回护士首先应注意手术体位管理，手术体位管理是手术配合的重要环节[14]。研究组操作套管、操作器械位于脐部及阴道后穹窿，标本从后穹窿扩大切口取出。术中根据手术需要，需经常变换体位。患者先取仰卧位，实施气管插管全麻后再变为半侧卧位，塑形垫把患侧胸部、腹部及臀部垫高约30°。再取截石位，髋关节及膝关节外展时先弯曲膝关节再弯曲髋关节，双腿分开不超过90°。在实施套管经阴道置入等操作时，为避免盆腔内肠管的干扰及减少可能导致的肠管损伤，须取头低足高25°～30°。在置入套管后，又需取头高足低约25°体位，以更好地暴露术野，利用盆腔肠管的堆积减少阴道工作通道漏气。术中抬高患侧60°使腹腔脏器自然垂向健侧减少干扰。术毕冲洗体腔后，需取头高足低位，吸除冲洗液。缝合阴道后穹窿切口时又需取头低足高位以暴露后穹窿视野。此外还要加强患者术中安全管理，注意患者受压部位的皮肤护理。定时被动活动患者腿部，防止腓总神经压迫损伤；及时提醒手术医师和洗手护士勿压迫患者下肢特别是膝关节处；控制室温在25℃左右，以降低低体温引起术中压疮的危险因素；器械护士术中积极配合主刀医师操作，一般至少提前20 min上台，将术中所用器械安装并调试好性能，将各种导线和管道妥善固定；因经阴道NOTES肾部分切除术涉及脐部、阴道两个部位的操作，术中无菌操作及术区无菌管理相当重要[15]，术中阴道内操作器械与腹腔镜器械分开放置，避免医源性污染；熟悉手术操作过程，密切关注手术进展，积极主动配合手术，根据手术进程需要，快速、准确传递手术医生所需器械；腹腔镜器械较长，术中要特别注意无菌操作，器械非常精细，要轻拿轻放，避免碰撞或坠落。③术后护理。手术采用气管插管全身麻醉，术后应加强呼吸道的管理，给予持续心电监护24 h。密切观察病情，保持呼吸道通畅。腹腔镜术中CO2气腹易产生高碳酸血症，术后指导患者深而慢呼吸，并予低流量氧气吸入，有利于提高氧分压。经阴道NOTES辅助腹腔镜肾部分切除术标本经阴道取出，留置盆腔引流管，术后妥善固定各引流管，保持引流通畅，行会阴护理，准确记录引流液的颜色、量和性状，应密切观察阴道出血的情况。患者术后绝对卧床休息2 d，有利于创面的修复，避免活动性出血。卧床期间在护士指导下进行关节的主、被动活动，避免增加腹压的运动，以防止术后出血。卧床期间给予气压泵治疗预防深静脉血栓的形成。

观察两组患者在术前护士准备时间、术中手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后拔管时间、术后平均住院时间、术后VAS、术后PSAQ评分的差异，比较两组手术安全性及围手术期护理实施的落实。术后第1天采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[9]进行疼痛评估：0分为无痛，1～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。术后3个月应用患者瘢痕评估问卷（patient scar assessment questionnaire and scoring system，PSAQ）[10]对切口美容效果进行评估，从患者对瘢痕的外观、症状、意识、外观满意度、症状满意度等5个方面进行综合评分，总分为28～112分，分数越低表明美容效果越好。

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者均顺利完成手术。研究组1例肾上极肿瘤因开放肾动脉后肾实质创面持续出血改行根治性肾切除术。无术中死亡病例，术后均无尿瘘发生。两组术前准备时间、手术时间、术中出血量、术后拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），未中转开放手术或新增工作通道，两组中转开腹率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后 VAS、PSAQ 评分及术后住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。术后随访 3～30个月，患者均健康存活，无肿瘤复发。

表1 两组患者临床观察指标的比较（±s）

随着泌尿外科腔镜技术的不断提高，腹腔镜手术已广泛地应用于泌尿外科疾病。腹腔镜肾部分切除术最早由Winfield等于1993年报道，与开放肾部分切除术相比，因其具有明显的创伤小、出血少、恢复快等优势，且术后控瘤和保护肾功能效果佳，因而这种术式在临床中得到广泛应用[16]。NOTES以其创伤更小、疼痛更轻、恢复更快、美容效果更佳等优势，引领着微创外科的发展方向。随着手术器械的不断研发、外科微创技术不断提升，NOTES研究领域得到进一步拓展，与各种内镜技术相结合，逐渐显现出其强大的生命力及创造力，临床应用日益广泛。我院在充分积累经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾切除术经验的基础上[5-6]，成功开展临床经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾部分切除术，于两侧脐缘内置入工作套管及操作器械，自阴道后穹隆置入套管及腹腔观察镜，距肿瘤边缘0.5 cm完整切除肿瘤，标本装袋后自阴道后穹窿切口取出，具有安全、可行，创伤小，美容效果佳等优势。术后随访3～30个月，患者均健康存活，无肿瘤复发，控瘤效果可。

本研究两组患者均顺利完成手术。两组术前准备时间、手术时间、术中出血量、术后拔管时间比较无差异，未中转开放手术或新增工作通道。通过对比分析提示，两组患者在安全性方面无明显差异，经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾部分切除术是一种安全可靠的新术式。而研究组在VAS、PSAQ评分及术后住院时间方面明显优于对照组，因而经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾部分切除术更具有更加微创和美容的优势。精心的围术期护理包括充分的术前准备、熟练的手术配合及细致的术后护理，是提高经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾部分切除手术成功率、降低术后并发症发生率的重要保证，提高肾肿瘤手术治疗效果，改善患者术后生存质量。术前充分准备，做到充分的肠道准备、皮肤准备及阴道准备，流畅的手术操作过程不仅能较大程度地缩短手术时间，也能减少对患者造成不必要的损害。手术室护士作为这一新术式的直接参与者，更加应该了解这一术式的优缺点，达到更理想的配合状态，术中熟练地配合主刀医师。术后严密监测生命体征、做好呼吸道的管理、观察并记录阴道流血量、做好引流管的护理、指导卧床休息、预防深静脉血栓的形成。随着临床上经阴道NOTES技术的进一步应用，医护人员的熟练程度会越来越高，其安全性可望得到进一步的提高。相信此种微创手术方法将会成为更安全、更有效的治疗方法，在临床具有更广泛的应用前景。

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Safety and perioperative care of hybrid transvaginal NOTES laparoscopic versus standard laparoscopic partial nephrectomy

LI Li-liMENG Mei-ying LIU Lan-ying ZHU Gui-xiang ZOU Xiao-feng▲ZHANG Guo-xi
Department of Urology,First Affiliated Hospital of Gannan Medical University Institute of Urology,Gannan Medical University in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the safety,advantages and perioperative nursing experience of hybrid transvaginal NOTES laparoscopic partial nephrectomy.MethodsThe clinical data of 14 patients who underwent hybrid transvaginal NOTES laparoscopic partial nephrectomy from August 2013 to January 2016 were retrospectively analyzed as the study group,and 16 patients who underwent standard laparoscopic partial nephrectomy as the control group.The preoperative nurse preparation time,the operation time,the intraoperative blood loss,the postoperative drainage tube extubating time,the rate of conversion to open surgery,the postoperative Visual Analogue Scale(VAS)and Patient Scar Assessment Questionnaire and Scoring System (PSAQ)and the postoperative hospital stay were compared between the two groups.ResultsAll the operations were successfully completed in twogroups.There were no significant differences in the preoperative nurse preparation time,operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage tube extubating time and rate of conversion to open surgerybetween the two groups(P＞0.05).No patients required conversion to open surgery and adding trocars.There were significant differences in the VAS,PSAQ and postoperative hospital stay between the two groups(P＜0.05).All the patients were followed up from 3 to 30 months,patients survived without tumor recurrence.ConclusionHybrid transvaginal NOTES laparoscopic partial nephrectomy is a safe and reliable new procedure without increasing the labor intensity of theoperating room nurses.Compared with the standard partial laparoscopic partial nephrectomy,It is worthy of clinical application with more minimally invasive,less pain,faster postoperative recovery and better cosmetic results.

[Key words]Naturalorifice transluminalendoscopic surgery;Laparoscopicsurgery;Transvaginal;Partialnephrectomy;Nursing

[中图分类号]R473.6

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（b）-0154-04

（收稿日期：2017-04-19 本文编辑：马 越）

[基金项目]国家高技术研发计划（863 计划）（2012AA021100）；江西省财政厅、科技厅重大科技支撑计划项目（2012BBG70 032）；江西省卫生厅重大科技计划项目（20104008）；江西省卫生计生委科技计划项目（20155407）

[作者简介]李莉莉（1980-），女，江西赣州人，本科，副主任护师，从事泌尿外科护理管理工作

▲通讯作者