蒋新作 肖媛媛 黄晨敏 张 军

湖南省邵阳市第二人民医院脑血管二科，湖南邵阳 422000

[摘要]目的探讨非负压抽吸联合单纯α-糜蛋白酶单纯液化引流对颅内血肿的临床效果。方法选取我院2014年1月～2016年1月收治的行微创清除引流术治疗的85例颅内血肿患者作为研究对象，根据治疗方法的不同将其分为对照组（33例）与治疗组（52例），对照组方法为采取2ml负压抽吸，应用粉碎器冲洗，并予以α-糜蛋白酶液化抽吸引流；治疗组方法为非负压抽吸联合单纯α-糜蛋白酶单纯液化引流。比较两组的治疗效果。结果两组的水肿程度、血肿清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组的并发症发生率、死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论非负压抽吸联合单纯α-糜蛋白酶单纯液化引流应用在颅内血肿中可减少对患者脑组织的二次损伤，降低死亡率、并发症发生率，改善患者的预后，具有推广价值。

[关键词]α-糜蛋白酶；微创清除引流术；粉碎冲洗；抽吸；液化引流；血肿；生化酶

颅内血肿微创清除引流术自1997年在全国推广以来已经被广泛应用于临床，尤其是在广大基层医院较普及[1]。该手术方式的核心技术之一是经针型血肿冲洗器，注入生化酶反复冲洗及液化引流半固态及坚密凝血块[2]。我院在多年实施颅内血肿微创清除引流术的临床中发现，实施颅内血肿微创清除引流术后结合生化酶反复进行抽吸、震荡及冲洗引流操作中尚且存有部分风险：如增加二次出血的风险，增高颅内感染率，对脑组织产生二次损伤等，所以，改进颅内血肿的治疗方案成为当务之急[3]。本研究以我院收治的85例颅内血肿患者为例，实施不同的引流方案，以探讨非负压抽吸联合单纯α-糜蛋白酶单纯液化引流的应用价值，现报道如下。

选取我院2014年1月～2016年1月收治的微创清除引流术治疗的85例颅内血肿患者作为研究对象，根据治疗方法的不同将其分为治疗组及对照组。其中治疗组 52 例，年龄 23～76 岁，平均（60.81±5.94）岁；根据多田公式计算血肿量 38～95 ml，平均（52.87±18.26）ml。 对照组 33 例，年龄 25～77 岁，平均（59.17±6.28）岁；根据多田公式计算血肿量 35～108 ml，平均（51.14±20.32）ml。两组患者的年龄、性别以及血肿量等基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

①根据2014《中国脑出血诊治指南》中的脑出血病因分型，所有患者均为原发性脑出血；②根据脑出血部位分型，所纳入患者包括经CT确诊的基底节出血，脑叶出血及丘脑出血的患者；③根据血肿量（多田公式计算）：选择20～80 ml血肿量患者；④患者年龄为40～75岁；⑤瘫痪肢体的肌力为0～3级；⑥起病6～48 h内；⑦Glasgow评分≥9分[4]；⑧经家属或患者本人同意并签署知情同意书；⑨经本院伦理委员会批准。

①凝血机制障碍；②合并严重心、肝、肾、肺等多器官功能损害；③有过同侧脑卒中并遗留肢体功能障碍；④明确诊断为颅内动脉瘤或动静脉畸形等所致的继发性脑出血；⑤可能依从性不好或中途放弃治疗的患者。

1.4.1 对照组 本组采取负压抽吸及粉碎器冲洗，联合α-糜蛋白酶液化抽吸引流治疗方法。穿刺针成功进入血肿腔后，用5 ml注射器缓慢抽吸，当阻力＞2 ml负压时停止抽吸，经侧管实施震荡，再用粉碎器进行反复冲洗，直至冲洗液基本变清亮[5]。从侧管注入α-糜蛋白酶8000 U，闭管1～2 h后开放引流，并根据引流情况进行抽吸。闭管过程中，除非有颅高压或再出血的潜在表现，否则不需中途开放管道，以保证足够的液化时间[6]。在反复液化的同时，可根据CT复查及引流情况，再次给予粉碎器冲洗或抽吸，抽吸的负压一般≤2 ml，每天液化引流重复4～6次，直到血肿基本清除。

1.4.2 治疗组 本组采取非负压抽吸联合单纯α-糜蛋白酶单纯液化引流治疗方法。穿刺针成功进入血肿腔后利用5ml注射器缓慢进行非负压抽吸清除血肿液化部分，如遇到阻力时停止抽吸，不进行粉碎冲洗，而是直接从侧管注入α-糜蛋白酶8000 U，闭管1～2 h，再开放引流。闭管过程中注意事项同对照组。如此反复注药-液化-引流，每天重复4～6次，直到血肿基本清除。

①水肿程度的评定：入院，术前，术后第3、5、7天评估水肿情况。评定标准：利用多田公式，分别计算占位体积和血肿的体积，占位体积-血肿体积=水肿体积；或者以水肿最明显的头颅上所测到的水肿带进行分类：无水肿是指未见明显水肿带，水肿带宽度＜2 cm为轻度水肿，＞2 cm至1/2半球者为中度水肿，≥1/2半球者为重度水肿[7]。②血肿清除率的评定：入院、术前、术后第3、5、7天评估血肿情况，使用多田公式算血肿体积，血肿清除率=（术前血肿体积-术后残留血肿体积）/术前体积×100%。③并发症发生率，包括颅内感染、再出血、肺部感染。④死亡率。

数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗7 d后，两组的水肿程度差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组水肿程度的比较[n（%）]

治疗组术后第3、5、7天的血肿清除率均高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组术后不同时间血肿清除率比较（%，±s）

治疗组的并发症发生率为5.77%、死亡率为5.77%，对照组的并发症发生率为45.45%、死亡率为9.09%，治疗组的并发症发生率、死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组并发症发生率、死亡率的比较[n（%）]

颅内血肿微创清除引流术自1997年在全国推广后，取得了良好的经济效益和社会效益，因而被《颅内血肿微创清除术规范化治疗指南》推荐为首选引流方案[8]。国内曾报道应用此技术成功抢救的年龄最大的患者98岁，最小的为30 d的婴儿[9]。颅内血肿微创穿刺清除术具有明显的优越性，可降低病死率，提高生存质量，尤其对重症脑出血患者的治疗效果尤为显著，这与最新的循证医学相关研究结果一致[10]。颅内血肿微创清除引流术与去骨瓣血肿清除术的横向对比显示，中等量高血压性基底节区脑出血患者可能更适合颅内血肿微创穿刺清除术治疗[11]。而颅内血肿微创穿刺清除引流术的理论基础在于：脑出血后，血肿通常以三种形式存在于脑内：液态、半固态、坚密凝血块，其中液态和半固态占30%左右，这部分血肿较易通过穿刺针直接引流排出，但绝大部分以坚密凝血块形式存在的血肿，只能通过后续的粉碎冲洗液化引流来排出[12]。应用粉碎器反复冲洗及生化酶制剂液化颅内血肿是该手术方式的核心技术之一，并且由于血肿自身液化时间较长，必须采用人工快速液化技术进行处理，国内在液化剂方面经过多年的临床试验后，大多推荐使用肝素、尿激酶、透明质酸酶两两联用或单用[13]。

我院在颅内血肿微创清除术的临床应用过程中发现，微创术后反复进行震荡冲洗及使用以上生化酶液化引流存在一定的缺陷，一方面手术成功盲穿后主张反复的震荡冲洗、抽吸，以求达到尽早彻底清除血肿的效果，但在盲区（非直视下）操作存在风险：①增高颅内感染率。②增加二次出血的风险。③对脑组织可能产生二次损伤；另一方面目前使用的生化酶（肝素、尿激酶、透明质酸酶单用或两者联用）同样存在局限：①单用效果有限；②联用液化有效，但存在出血风险；③联用对脑组织的影响不明确[14]。为解决这些问题，国内在脑血肿冲洗液化引流方面进行了一些尝试性对比研究，如兰宗铭等[15]对比研究了单纯液化引流和冲洗后液化引流对术后再出血的影响；张昌宜等[16]把α-糜蛋白酶和玻璃酸酶联合作为液化剂进行了研究；许远海等[17]将α-糜蛋白酶作为冲洗液进行了研究；但总体来说，目前国内在针对脑出血微创术后的粉碎冲洗及液化引流尚缺乏统一的标准和模式，亦缺乏大样本高质量的随机对照临床试验。

α-糜蛋白酶是一种蛋白水肿酶，具有肽链内切酶作用，使蛋白质大分子的肽链切断，成为分子量较小的肽，故能迅速分解变性的蛋白质，使血凝块消化变稀，并兼有局部抗炎、抗水肿、清除坏死组织的功效，因此能够促进伤口愈合作用；与目前临床推广使用的肝素、尿激酶、r-TPA等相比，不具有抗凝，抗栓作用，因而相对更安全。鉴于α-糜蛋白酶具有以上的药理作用，将其应用于颅内血肿的液化，理论上是可行的，宋海霞等[18]分析研究了α-糜蛋白酶在颅内血肿液化的最佳浓度为3.125 KU，但其是在联合使用尿激酶和肝素进行的分析研究。本次研究的重点在于微创术后尽量不粉碎冲洗及过度抽吸，单用α-糜蛋白酶液化引流，既减少了再出血的风险，同时尽量避免反复盲区操作导致的脑组织的二次损伤，因此达到理想的引流效果。目前我院使用α-糜蛋白酶单纯液化引流清除颅内血肿已积累了上百例临床经验，效果明显，经济实用。

综上所述，颅内血肿微创穿刺清除术后，应尽量避免在盲区反复进行震荡、冲洗、抽吸等操作，而单用α-糜蛋白酶作为液化剂液化引流既可以达到理想的引流效果，使术中、术后的引流操作变得更简便快捷，同时可以减少对脑组织的二次损伤及再出血发生率，降低颅内感染发生率，从而改善患者的预后。

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Clinical effect of non negative pressure aspiration combined w ith simple α-chymotrypsin for simple liquefaction drainageon intracranialhematoma

JIANG Xin-zuo XIAO Yuan-yuan HUANG Chen-min ZHANG Jun
Department of the Second Cerebrovascular Disease,the Second People′s Hospital of Shaoyang City in Hunan Province,Shaoyang 422000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of non negative pressure aspiration combined with simpleα-chymotrypsin for simple liquefaction drainage on intracranial hematoma.M ethodsFifty-five patients with intracranial hematoma treated with minimally invasive drainage were selected from January 2014 to January 2016 as objects.They were divided into control group(33 cases)and treatment group(52 cases)according to different treatmentmethods.The control group method was given 2 ml negative pressure aspiration,pulverizer was used toflush,and was givenα-chymotrypsin liquefaction suction drainage,while treatment group method was given non-negative pressure aspiration combined with simpleα-chymotrypsin liquefaction drainage.Tratment effect between the two groupswas compared.ResultsThere was no significant difference between the two groups in the degree of edema and the rate of hematoma removal(P＞0.05).The incidence rate of complications and mortality in treatment group were significantly lower than those in the control group (P＜0.05).ConclusionNon negative pressure aspiration combined with simple α-chymotrypsin for simple liquefaction drainage treating intracranial hematoma can reduce the secondary damage to the brain tissue,reducemortality and incidence rate of complications,and improve the prognosis of patients.It has a promotion value.

[Key words]α-chymotrypsin;Minimally invasive removal and drainage;Crush and rinse;Aspiration;Liquefaction drainage;Hematoma;Biochemical enzyme

[中图分类号]R651.1+9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（a）-0036-04

（收稿日期：2017-06-06 本文编辑：许俊琴）

[基金项目]湖南省卫生计生委科研计划课题（B2016187）

[作者简介]蒋新作（1977-），男，苗族，湖南绥宁人，本科，副主任医师，研究方向：脑血管病