吕海波1甘收云2

1.北京市中关村医院针灸推拿科，北京 100190；2.北京市海淀中医院内科，北京 100086

[摘要]目的观察头部穴位透刺疗法配合自拟培元开窍汤加减治疗阿尔茨海默病（AD）的临床效果。方法2014年4月～2017年2月，在中关村医院针灸科门诊选取阿尔茨海默病患者40例，均行头部穴位透刺为主的针刺疗法配合内服自拟培元开窍汤加减进行治疗。每周间隔治疗3次，共治疗8周，同时配合自拟培元开窍汤加减治疗，每周复诊1次。如四诊辨证有变化者，根据辨证结果调整相应汤药方剂。所有患者治疗前后均采用简易精神状态检查量表（MMSE）、修订后的长谷川智能量表（HDS-R）及AD评定认知分量表（ADAS-Cog）评定患者的智力及认知功能变化；根据MMSE评分计算疗效指数来评定总有效率。结果患者治疗前后的MMSE各分项评分及总评分、HDS-R及ADAS-Cog评分差异均有统计学意义（P＜0.01）；40例患者中，显效17例，有效13例，无效10例，总有效率为75%；40例患者均未见明显不良反应。结论头部穴位透刺配合自拟培元开窍汤加减治疗AD安全有效，可在定向力、记忆力、计算力、语言能力等多方面提高患者的认知能力。

[关键词]阿尔茨海默病；针刺疗法；中药；辨证论治

阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD），其发病原因不明，刘伯源等[1]通过文献统计研究认为，AD近15年发病率有逐渐上升趋势，且年龄越大患病率越高。AD隐袭性发病，病情呈进行性恶化，记忆障碍是AD早期和最突出的症状，特别是近记忆障碍出现最早，如遗失有价值的物品、忘掉最近发生的事情、忘记日期时间、在熟悉的环境中迷失等，后期严重者可忘记职业技能、不认识家庭成员、甚至忘记自己的名字等。在记忆障碍的基础上，患者几年内逐渐还会出现认知功能障碍、精神障碍、行为功能障碍等，最终变得缄默和卧床不起，多因夹杂其他疾病而死亡。AD不仅严重影响患者的生存质量，而且使老年患者的护理更加复杂和困难。目前AD缺乏有效的药物对其进行预防和治疗，心理支持和行为指导在一定程度上可以延缓病情进展。相比较而言，中医治疗AD具有一定优势，本研究采用针刺疗法和自拟中药方培元开窍汤加减治疗AD40例，疗效尚可，现报道如下。

2014年4月～2017年2月，在中关村医院针灸科门诊选取经二级以上医院确诊为AD的患者40例，其中男 22例，女 18例；年龄 68～84岁，平均（76.53±4.74）岁；平均受教育年限（6.08±2.45）年；平均病程（2.60±1.37）年，MMSE 评分（18.28±1.69）分，HDS-R评分（18.78±1.05）分，ADAS-Cog 评分（37.45±4.31）分。

参照世界卫生组织的国际疾病分类修订第10版（ICD-10）[2]和美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册修订第4版（DSM-Ⅳ-R）[3]中关于AD的诊断标准。

中医分型标准参照1995年原卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》中关于痴呆的分型[4]：有髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚、心肝火盛、痰浊阻窍、气滞血瘀六种证型。

符合诊断标准；MMSE量表评分文盲≤17分、小学文化程度≤20分、中学文化程度及以上≤24分；HDS-R量表评分＜21分；患者虽存在认知功能障碍，但能进行简单言语交流，四肢活动基本自如者；年龄≤85岁者；能接受针刺疗法和中药口服治疗，同意配合进行医学量表评分，并签署临床实验知情同意书者。

血管性痴呆患者；服用其他治疗本病的药物或接受其他针对本病的治疗手段者；合并严重心脑血管疾病、肝肾及造血系统等危及生命的原发性疾病者。

选后依从性差，不能完成所本研究设定治疗者；未按照规定治疗，自行使用或更换其他治疗方法；试验过程中病情恶化或发现有其他严重疾病者。

40例患者均行针刺治疗配合中药内服。

1.6.1 针刺治疗取穴 主穴取神庭透印堂、前顶透百会、承光透通天、正营透承灵、颔厌透悬厘、率谷透曲鬓、四神聪、风池、关元、中脘、足三里、神门、内关、三阴交，配合辨证配穴：髓海不足加气海、肾俞、命门，肝肾亏虚者加肝俞、肾俞、太溪，脾肾两虚者加脾俞、肾俞，心肝火盛者加合谷、曲池，痰浊阻窍者加丰隆、阴陵泉，气滞血瘀者加期门、太冲。操作方法：患者先取坐位，用75%乙醇常规消毒穴位，采用快针法先针刺背部俞穴（不留针），然后患者取仰卧位，采用3～4寸（75～100 mm）较长针灸针夹持进针后透刺头部5组穴位，最后再针刺头部、腹部及四肢其余穴位，所有穴位均采用提插捻转手法平补平泻，头部、腹部及四肢穴位留针30min后起针，每周间隔治疗3次，共治疗8周。

1.6.2 中药治疗 自拟培元开窍汤基础方为：补骨脂10 g、益智仁5 g、肉苁蓉15 g、石菖蒲10 g、牛膝15 g、枸杞子 10 g、炙远志 10 g、郁金 10 g，髓海不足者加黄芪15 g、党参15 g，肝肾亏虚者加麦冬10 g、山萸肉10 g，脾肾两虚者加茯苓10 g、巴戟天10 g，心肝火盛者加枳实10 g、龙骨20 g，痰浊阻窍者加白芥子10 g、茯苓10 g，气滞血瘀者加丹参10 g、桃仁10 g。煎服方法：所有中药先用温水浸泡30min，再加适量水放入砂锅中烧开，用文火继续水煎30 min，然后用纱布过滤药渣，剩余药液约800 ml，分两次早晚各约400 ml口服，1周7剂，每周复诊1次，如四诊辨证有变化者，根据辨证结果调整相应方剂，共治疗8周。

采用简易精神状态检查量表（MMSE）、改良的长谷川智能量表（HDS-R）和阿尔茨海默病评定量表认知分量表（ADAS-Cog）评定患者治疗前后智力及认知功能的变化。

1.7.1 MMSE量表[5]由Folstein编制，分定向力、记忆力、计算力、回忆力及语言能力等几方面，其中定向力10分（回答现在的季节、年、月、日、星期、目前所处的市、区、街道、医院、楼层），记忆力3分（复述皮球、国旗、树木），计算力5分（计算100连续减5次7的结果），回忆力3分（回忆刚才复述的3种物品），语言能力9分（辨认手表、铅笔，复述四十四只石狮子，读出“请闭上你的眼睛”并闭眼，完成指令动作：用右手拿纸、将纸对折、放在大腿上，写出一句话，画五边形），每题1分，回答正确得1分，回答错误不得分，满分30分。

1.7.2 HDS-R量表[6]由长谷川和夫1974年创制，1991年进行改良修订，共9项检查项目（包括说出年龄、年、月、日、星期各得1分，复述3个名词各得1分，说出地点得2分，回忆3组名词各得2分，计算100减7再减7各得1分，倒说两组数字各得1分、回忆5种物品得5分、说蔬菜品种得5分），满分30分。

1.7.3 ADAS-Cog量表[7]由Rosen和Mohs等编制，可评定AD特征性的认知症状和非认知行为症状的严重程度及治疗中的变化，具体包括词语回忆（10分）、命名（5 分）、执行指令（5 分）、结构性练习（5 分）、意向性练习（5 分）、定向力（8 分）、词语辨认（12 分）、回忆测验指令（5分）、口头语言表达能力（5分）、找词能力（5 分）、语言理解能力（5 分）及注意力（5 分），各分项0分为全部正确、满分为均错误或不能回答，全部正确得分0分，全部错误得分70分。

采用MMSE评分计算疗效指数来评定疗效，参照中国中医药内科分会延缓衰老委员会修订的《AD痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》[8]，疗效指数=（治疗后得分-治疗前得分）/治疗前得分×100%。显效：疗效指数≥20%；有效：12%≤疗效指数＜20%；无效：疗效指数＜12%，根据疗效指数结果计算总有效率，总有效=显效+有效。

使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗后，患者的MMSE各分项评分（定向力、记忆及记忆力、计算力、语言能力）及总评分较治疗前均有一定程度的升高，患者治疗前后的MMSE各分项评分及总评分差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 患者治疗前后MMSE各分项及总评分的比较（分，±s）

治疗后，患者的HDS-R评分较治疗前升高，ADAS-Cog评分较治疗前降低，患者治疗前后的HDS-R和ADAS-Cog评分差异均有统计学意义（P＜0.01）（表 2）。

表2 患者治疗前后HDS-R和ADAS-Cog评分的比较（分，±s）

40例中，显效17例，有效13例，无效10例，总有效率为75%。

40例患者均未见明显躯体及内脏等方面的不良反应。

AD由德国的神经病学家Alzheimer首次报道，1913年Kraepelin将该病命名为阿尔茨海默病，一般将65岁前发病的称早发型，65岁后称晚发型，有家族倾向的称家族性AD，无家族倾向的称散发性AD[9]。AD是一种慢性原发性中枢神经系统变性疾病，通常隐匿性发病并呈进行性智力衰退，表现为记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言功能障碍等神经精神症状[10]，其发病率随年龄增高，65岁以上患病率约为0.5%，85岁以上约为8%[11]。AD的病因迄今不明，一般认为可能与遗传和环境等因素相关[2]，家族性AD呈常染色体显性遗传，部分特殊基因突变可导致散发性AD的发生[13]，病变主要累及前脑基底、海马及大脑皮质，以细胞外淀粉样蛋白沉积、神经原纤维缠结以及神经元变性死亡为主要特征[14]，目前较有影响力的致病学说有以下3个：淀粉样蛋白级联假说、基因假说和Tau蛋白过磷酸化假说[15]，AD患者中晚期颅脑CT可见脑萎缩、脑室扩大，头颅核磁可显示双侧颞叶、海马萎缩等特征性表现，脑电图可表现为波幅、α波、θ波的改变[16]。总之，AD近年在65岁以上老年人中发病率呈上升趋势，目前也是临床及实验室研究的热点之一，但其病因及病理尚停留在假说阶段，治疗也未取得突破性进展。

中医称AD为“痴呆”“呆病”“健忘”等，王永炎等认为本病病位在脑，与心、肝、肾、脾有关，与肾的关系尤为密切，病性以虚及虚实夹杂为主[17]。关于AD的病因病机历代医家论述较多，归纳起来不外虚实两证：虚证主要为肾精亏虚或气血亏虚引起脑髓失养、神机失用；实证可分为两类，一类是痰浊或瘀血等实邪蒙蔽心窍或阻滞脑络导致神明受累，另一类是肝郁化火或肝阳上亢等引起的心肝火旺，进而扰乱神明引发本病。笔者根据临床体会认为，本病虽然证型较多，但从本质上说应该是本虚标实之证，本病表现为患者记忆力、认知力的功能衰退，从本质上说应该是虚证，具体说是由于肝肾阴虚或脾肾阳虚引起的髓海不足（即肾虚脑空证），与此同时，本病还可表现出心火、肝旺、痰浊、瘀阻、气滞等标实之证。

中医治疗AD是目前临床研究的一个热点，刘耀萌等[18]综合近年来中医治疗AD的文献，发现中医传统治疗如中药、针刺、艾灸、穴位埋线、穴位注射等治疗AD均有较好疗效，如顾超等[19]采用地黄益智方联合盐酸多奈哌齐片治疗AD，结果证明地黄益智方有效，联合用药组效果优于单纯西药组；林翠茹等[20-22]采用针刺疗法治疗AD均取得较好疗效，针灸组疗效优于对照组或针灸配合西药组效果优于单纯西药组；邹靖锋等[23]通过对文献的统计分析研究认为针灸疗法和西药治疗AD疗效相当；吴琼等[24]综合实验室研究结果认为针刺疗法治疗AD可能涉及调节神经递质、神经营养因子、海马蛋白激酶等多途径从而起到治疗作用；谭维维等[25]综合近几年针刺治疗AD的机理研究成果，认为针刺治疗AD是通过保护线粒体功能、阻断炎性反应、降低蛋白异常表达和过度磷酸化、提高抗氧化能力等多种渠道而发挥治疗作用。

笔者在临床诊治AD过程中，发现本病在中医辨证上多为本虚标实之证，发病初期常由肝肾精亏、脾肾两虚、气血不足引起髓海失充或兼可有痰瘀火郁等证，病情进展，可出现因虚致实或痰瘀壅盛加剧气血阴精的耗损，进而导致五脏俱损，阴阳气血失调，脑髓消减，失明进一步失养而病情进行性加重。《灵枢·通天》曰：“盛则泻之，虚则补之，不盛不虚，以经取之”[26]，故笔者针刺治疗时多取头部腧穴，如百会、四神聪、神庭、风池等来填精益髓，辅以透刺手法加强醒神益智之功效，再配四肢远端如神门、内关、三阴交等腧穴以安神定志，辅以关元、中脘、足三里等腧穴来培补患者之气血阴阳，再根据患者个体辨证配合补肝肾、活血、泻火、祛瘀、化浊等腧穴，诸穴合用，共奏培元开窍醒神之功效；同时笔者针药并用，施以自拟培元开窍汤加减，采用补骨脂、益智仁、肉苁蓉、枸杞子等培补患者的阴阳气血不足，同时用石菖蒲、远志、郁金等开窍安神，再根据每个患者进行个体化辨证配以活血、泻火、祛瘀、化浊之品，诸品合用，补虚泻实，综合调理。经过近2个月的治疗，40例患者MMSE和HDS-R量表总评分升高、ADAS-Cog量表评分下降，说明针刺配合汤药治疗对本病疗效确切，可改善AD患者的综合智力及认知能力；其中MMSE各分项的评分亦有一定程度的提高，说明针刺配合汤药是在定向力、记忆力、回忆力、计算能力及语言能力等多方面起效，从而到达改善患者智力及认知能力的效果；根据MMSE评分计算的疗效指数得出针刺配合汤药治疗本病总有效率达75%，且40例患者在治疗期间均未发生明显不良反应，说明头部腧穴透刺为主的针刺疗法配合自拟中药培元开窍汤加减治疗AD安全有效，值得临床推广应用。

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Effect of head point penetration therapy matching w ith self-made and modified Peiyuan Kaiqiao Decoction treating Alzheimer disease

LYU Hai-bo1GAN Shou-yun2
1.Department of Acupuncture and Massage,Zhongguancun Hospital of Beijing City,Beijing 100190,China;2.Department of Internal Medicine,Traditional Chinese Medicine Hospital of Haidian in Beijing City,Beijing 100086,China

[Abstract]ObjectiveTo head point penetration therapy matching with self-made and modified Peiyuan Kaiqiao Decoction treating Alzheimer disease (AD).M ethodsForty patients with AD treated by outpatient in Department of Acupuncture of Zhongguancun Hospital were selected from April 2014 to February 2017 and they were treated with pointpenetration therapymainlymatchingwith self-madeandmodified Peiyuan Kaiqiao Decoction fororaladministration.The intervalwas 3 times a week,and they were treated for 8 weeks.At the same time,the patients were treated by selfmade and modified Peiyuan Kaiqiao Decoction,and patients returned visit 1 time every week.If the four methods of diagnosis changed,prescription decoction was adjusted according to the results of syndrome differentiation.MMSE,HDSR,ADAS-Cog scale were used to assess the changes in intelligence and cognitive function of the patients.The efficacy index was calculated according to the MMSE score to evaluate the total effective rate.ResultsBefore and after the treatment,each item score and total score of MMSE,HDS-R and ADAS-Cog score in patients had a statistical difference(P＜0.01).Among40 patients,17 casesweremarkedly effective,13 caseswereeffective and 10 caseswere invalid,and the total effective ratewas75%.All patients had no obvious adverse reaction.ConclusionHead point penetration therapymatching with self-made and modified Peiyuan Kaiqiao Decoction treating Alzheimer disease is safe and effective,and it can improve her cognitive ability inmany aspects such as orientation,memory,calculation ability,language ability and so on.

[Key words]Alzheimer disease;Acupuncture;Traditional Chinesemedicine;Treatment according to syndrome differentiation

[中图分类号]R749

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（a）-0135-05

（收稿日期：2017-05-16 本文编辑：许俊琴）

[作者简介]吕海波（1981-），陕西佳县人，硕士，主治医师，主要从事针灸临床工作；甘收云（1982-），河南光山人，硕士，主治医师，主要从事中医全科工作