曾令泉1朱俊杰1谢叶清1杨峰1陈永英2

1.江西省赣州市立医院肛肠科，江西 赣州 341000；2.江西省赣州市人民医院消化内科，江西 赣州 341000

[摘要]目的比较痔上黏膜缝扎结合外剥（切）内“回”字结扎术、吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、外剥内扎术治疗混合痔的效果。方法选取2015年11月～2016年12月在赣州市立医院肛肠科住院手术的90例混合痔患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照A组、对照B组，每组30例。治疗组采用痔上黏膜缝扎结合外剥（切）内“回”字结扎术，对照A组采用PPH术，对照B组采用外剥内扎术。观察三组的手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用及并发症发生情况等。结果治疗组的住院天数、住院费用、术中出血量均低于对照A组、对照B组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组的手术时间差异无统计学意义（P>0.05）；三组患者在术后7 d的出血情况差异有统计学意义（Z=-4.128，P<0.01）；三组患者在术后各时间点的脱垂情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论痔上黏膜缝扎结合外剥（切）内“回”字结扎治疗混合痔的效果理想，值得推广应用。

[关键词]痔上黏膜缝扎；外剥（切）内“回”字结扎；混合痔

混合痔（mixed hemorrhoid）一般指环状形混合痔，具有病情重、病史久、易脱出、易复发等特点。混合痔血管周围的结缔组织多而致密，且痔核大，位置深，术中需要切除的组织多，出血量大，手术时间相对较长，术后并发症多等特点，成为肛肠科临床医师面对的重点、难点病种。以往，临床上多采用吻合器痔上黏膜环切吻合术（PPH术）、选择性痔上黏膜吻合术（TST术）进行治疗，能获得一定的临床效果[1]，但随着手术例数不断增加，由于切除过多的正常组织可能带来的肛门狭窄以及吻合口狭窄的并发症日益增多。本课题比较痔上黏膜缝扎结合外剥（切）内“回”字结扎术与PPH术、外剥内扎术治疗混合痔的临床效果，以评价痔上黏膜缝扎结合外剥（切）内“回”字结扎术的临床效果。

参照《痔临床诊治指南（2006版）》[2]中痔的诊断标准及符合环状形混合痔特点纳入研究标准，排除合并肛瘘、肛周脓肿、肛裂、炎症性肠病或肠道恶性肿瘤；糖尿病患者、凝血功能障碍患者、孕妇。本研究纳入病例90例，年龄20～75岁，均为2015年11月～2016年12月赣州市立医院肛肠科住院手术的混合痔患者。其中男性患者55例（61.1%），女性患者35例（38.9%）；平均年龄（46.21±11.28）岁。90例患者及家属均对本研究知情同意，采用回顾性分析方法，调查其一般资料。将90例患者按照1∶1∶1比例，随机分为治疗组30例，对照A组30例，对照B组30例。治疗组：男18例，女12例；平均年龄（45.48±12.20）岁；病程5～20年。对照A组：男17例，女13例；平均年龄（44.36±11.59）岁；病程5～30年。对照B组：男16例，女14例；平均年龄（47.21±13.36）岁；病程2～30年。三组的性别（χ2=0.081，P=0.695），年龄（F=0.372，P=0.536），病程（F=0.132，P=0.213）等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准后正式启动。

1.2.1 治疗组采用痔上黏膜缝扎结合外剥（切）内“回”字结扎术术前完善相关检查及化验，包括心电图、胸部正侧位片、电子肠镜检查及必要的腹部、泌尿、妇科检查；血液分析+血型，尿液分析，大便检查，生化检查，凝血五项检查及输血前检查。术前备皮，清洁灌肠，术前6 h禁食，4 h禁水。所用仪器包括美国强生可吸收线2-0 Polysorb、持针器、小圆针、Allis钳，血管钳，组织剪及线剪，7号暮丝线或编织线。均由具有丰富经验及资历的医师进行操作，取右侧卧位（便于黏膜缝扎操作方便），常规消毒及铺单。静脉全麻+局麻：静脉全麻（手术操作时间短，一般30 min结束，让患者处于睡眠及无痛状态，麻醉醒后可以进食活动，减少患者术后卧床及尿潴留等麻醉不良反应）；局麻（静脉麻醉成功之后，2%利多卡因10 ml与0.9%氯化钠液10 ml相互稀释，在肛缘3、6、9、12点处局麻，使肛门括约肌松弛，痔核暴露充分，手术视野开阔，另外，局麻还可以减少静脉给药量，支持静脉给药时间）；通过临床分析对比，此麻醉方式应用此手术安全可靠。使用钳Allis钳夹脱垂严重，黏膜破损容易出血的痔核，使痔核充分暴露在视野中，在痔核顶端上1 cm用2.0可吸收线行“8”字型缝扎，缝扎深度为黏膜下层，可带入少量肌层。用弯止血钳夹住痔核基底部，在钳下用7号线双重线贯穿结扎于痔核顶端至可吸收线处，行小“回”结扎，用Allis钳提起外痔边缘处做“V”字形皮肤切口，在皮下静脉丛与括约肌之间剥离或者切开曲张的静脉团和增生的结缔组织至齿状线下0.3 cm，双重线行大“回”字结扎痔核基底部，最后将外痔连同已被结扎的内痔残端切除，依同法处理其他部位的2～3个痔核，并留好相应的皮桥。技术关键包括以下几点。①痔上黏膜缝扎：选择合适点位的痔核，设计好各痔核间距离及痔核顶端上的位置；②外剥内“回”结扎：痔核基底部双重线的贯穿，结扎于痔核顶端至可吸收线处，两结扎处距离保持在0.3～0.5 cm，双重线“回”字结扎剥离或切除好的痔核基底部；③肛缘健康皮肤及痔核之间皮桥的保留。术后平卧2 h后可以适当活动，给予消炎、抗感染治疗3～5 d，便后每日肛门换药处理。

1.2.2 对照A组采用PPH术术前完善相关检查及化验，包括心电图、胸部正侧位片、电子肠镜检查及必要的腹部、泌尿、妇科检查；血液分析+血型，尿液分析，大便检查，生化检查，凝血五项检查及输血前检查。术前备皮，清洁灌肠，术前6 h禁食，4 h禁水。腰硬联合麻醉取截石位。手术步骤：①充分扩张肛门使其能容纳三横指，观察痔核的大小、数目及形态，查看是否有肛门狭窄、慢性肛裂等并发症。②在肛管扩张器表面涂上石蜡油，经将内、外筒插入肛管，将内筒拔除后缝合外筒并固定。③将肛镜缝扎器通过肛管扩张器外筒插入肛门，顺时针荷包缝合处于距齿状线上2～4 cm的直肠黏膜，缝合至黏膜下层。④环形痔吻合器直肠黏膜切除、吻合[3]：环形吻合器吻合钉座置入直肠近端，收紧后对荷包缝合线进行结扎，利用带线器通过环形吻合器侧孔引出线后依照顺时针方向进行旋转，并收紧环形吻合器的调节器，待进入肛门缘内20 s后打开机身保险击发，与此同时实现切除、吻合。关闭30 s后将调节器反向旋松，拔除吻合器。⑤采用可吸收线进行吻合口出血缝扎止血，充分止血后将肛管扩张器外筒拔除，完成手术。术后去枕平卧6 h，给予留置导尿处理，禁食2 d，3 d后可以排便，给予基础补液及消炎、抗感染治疗3～5 d，便后换药处理。

1.2.3 对照B组采用外剥内扎术术前完善相关检查及化验，包括心电图、胸部正侧位片、电子肠镜检查及必要的腹部、泌尿、妇科检查；血液分析+血型，尿液分析，大便检查，生化检查，凝血五项检查及输血前检查。术前备皮，清洁灌肠，术前6 h禁食，4 h禁水。静脉全麻+局麻，取侧卧位。对较大痔块3、7、11点用Allis钳提起痔核，连同同点外痔进行剥除切除曲张静脉团，再用血管钳钳夹痔核基底部，丝线进行结扎，切除痔核，残留部分残端组织，创面活动性出血点进行必要的结扎，凡士林沙块填塞，外用敷料固定。术后平卧2 h后可以适当活动，给予消炎、抗感染治疗3～5 d，便后每日肛门换药处理。

①观察三组的手术时间、术中出血量变化情况；②观察并记录患者术后1、3、7 d，术后1、3个月的脱垂情况，出血、疼痛、水肿情况，以及统计患者的住院天数和总住院费用。③根据患者脱垂程度由轻到重分为4个等级：0级为未脱出；1级为便时脱出，便后回纳；2级为借助手指回纳；3级为嵌顿无法回纳[3-4]。④根据患者的出血程度由轻到重分为4个等级：0级为无出血；1级为纸上残血；2级为滴少量鲜血；3级为滴血较多，或呈喷射样出血[5]。

数据分析采用SPSS 21.0统计学软件，对于服从正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用方差分析；等级资料采用秩和检验，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，所有检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

治疗组的住院天数、住院费用、术中出血量均低于对照A组、对照B组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组的手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。对照A组的住院天数、住院费用、术中出血量均低于对照B组（P＜0.05）（表1）。

三组患者在术后7 d的出血情况差异有统计学意义（Z=4.128，P<0.01），治疗组出血少于对照A、B组。三组患者在术后其他时间点的出血情况差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

三组患者在术后各时间点的脱垂情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

混合痔是肛肠科的常见病、多发病，影响人们的日常生活质量。我国民间有“十男九痔、十女十痔”之说，1975～1977年的一项全国性普查显示，对769 692例人群进行调查，肛门直肠疾病占59.1%，其中痔的发病率达到87.25%，内痔为59.86%，外痔为16.01%，混合痔为24.13%。以上情况足以说明痔是常见病及多发病。另外在性别和年龄上，男女发病比例约为4∶5，女性发病率稍高，发病年龄多在20～50岁，并可随着年龄的增加而逐渐加重。混合痔是同一部位痔上静脉丛和痔下静脉丛均屈曲扩张且相互连通肿大。随着对痔病生理、病理结构认识的加深，针对痔的手术方式也不断更新。其中具有代表性是Thomson于1975年提出的“肛垫下移理论”认为痔是正常肛垫发生病理性肥大及移位，静脉丛曲张及扩大所形成。基于“肛垫下移理论”发展而来的PPH术于2000年引进我国，以及随后由PPH术改进研发而成的TST术的出现引发国内痔微创手术的一股热潮。经典的外剥内扎术在肛肠外科医生的改进后，在出血及脱垂的疗效上同PPH及TST术基本相同，并以相对低廉的费用优势依旧成为痔手术治疗最常用的手术方式。在此经典的手术方式改良中形成本课题：痔上黏膜缝扎术结合外剥（切）内“回”结扎术。

痔上黏膜缝扎结合外剥（切）内“回”结扎术在传统手术外剥内扎和微创手术（PPH术）的基础上进行改良，具有微创手术（PPH术）的悬吊、断流功效，也具有外剥内扎术对痔核的根治切除功效，有效地解决了术后脱垂、疼痛、出血、水肿及肛门狭窄等并发症问题，降低复发率，缩短住院时间及降低住院费用[6]。术中在痔核顶端1 cm左右处进行黏膜缝扎，有效地结扎了痔上小动脉、静脉血管，解决了术后残端脱落及便时导致的继续性大出血；有效地使肛垫往上移，起悬吊作用，减少黏膜脱垂外翻，断流痔核血供，解决肛缘水肿及疼痛。外剥内“回”字结扎，注重建立在“回”字结扎上，优于“8”字结扎，能有效地把“痔核”基底部全部结扎到位，结扎牢靠，不易滑脱，结扎残端脱落后创面平整，恢复较快，愈合较好[7]；能有效控制结扎残端在不同一平面上，足够保留健康黏膜和皮桥，有利于肛缘皮肤爬行，提高肛门的密闭性及敏感性，防止肛门狭窄及失禁[8-16]。

综上所述，痔上黏膜缝扎结合外剥（切）内“回”字结扎手术方式具有操作简单，操作时间短，术中出血量少，脱线期出血量少，创面平整，愈合较快，住院时间短，住院费用低等优点，可以广泛地在临床一线推广应用。

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Clinical application of hemorrhoidal mucosa transfixion combined with external dissection(cut)and internal“hui”ligature treating mixed hemorrhoids

ZENG Ling-quan1ZHU Jun-jie1XIE Ye-qing1YANG Feng1CHEN Yong-ying2
1.Department of Anorectum,Ganzhou Municipal Hospital in Jiangxi Province,Ganzhou341000,China;2.Department of Gastroenterology,Ganzhou People′s Hospital in Jiangxi Province,Ganzhou341000,China

[Abstract]ObjectiveTo compare the clinical effect of hemorrhoidal mucosa transfixion combined with external dissection(cut)and internal“hui”ligature,procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)and milligan-morgan hemorrhoidectomy trerating mixed hemorrhoids.MethodsNinety hospitalized patients with mixed hemorrhoids in Department of Anorectum,Ganzhou Municipal Hospital from November 2015 to December 2016 were selected as objects and they were randomly divided into treatment group,control group A and control group B and there were 30 cases in each group.Treatment group was given hemorrhoidal mucosa transfixion combined with external dissection(cut)and internal“hui”ligature,control group A was given PPH operation,while control group B was given milligan-morgan hemorrhoidectomy.The operation time,intraoperative blood loss,hospital stay,hospitalization cost and incidence of complication in two groups were observed.ResultsThe hospital stay,the hospitalization cost and intraoperative blood loss in treatment group were significantly lower than those in control group A and control group B,and there was a statistical difference(P<0.05),and there was no significant difference of the operation time among the three groups(P>0.05).The difference of bleeding among the three groups after 7 d operation was statistically significant(Z=-4.128,P<0.01).There was no significant difference of prolapse among the three groups at each time point after operation(P>0.05).ConclusionHemorrhoidal mucosa transfixion combined with external dissection(cut)and internal“hui”ligature treating mixed hemorrhoids has a ideal effect and it is worthy of promotion and application.

[Key words]Hemorrhoidal mucosa transfixion;External dissection(cut)and internal“hui”ligature;Mixed hemorrhoids

[中图分类号]R657.1+8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）07（c）-0017-04

（收稿日期：2017-04-16本文编辑：许俊琴）

[基金项目]江西省赣州市指导性科技计划任务（GZ2016ZS F186）