尹润彬 赵红旗 胡明龙 梁顺兴 程海兵 卢润广 范志勇 熊德财 曾昭辉

广东医科大学寮步医院普外科，广东东莞 523400

[摘要]目的探讨Lapro-Clip可吸收夹在改良三孔腹腔镜阑尾（LA）切除术中的应用研究，总结腹腔镜阑尾切除术的临床价值。方法选择2017年1～4月入住我院普外科的50例急、慢性阑尾炎患者，随机分为改良组和传统组，各25例。改良组采用Lapro-Clip可吸收夹，传统组采用传统三孔根部结扎或可吸收线套扎+荷包缝合包埋残端方法处理，比较两组的手术时间、阑尾根部处理时间、排气时间、住院费用及并发症发生率。结果改良组的手术时间、阑尾根部处理时间、排气时间显著短于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的并发症发生率、住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论Lapro-Clip可吸收夹在改良三孔LA中具有简单易学、恢复快、安全性可靠等优点，且费用无增加，值得临床推广应用。

[关键词]Lapro-Clip可吸收生物夹；改良三孔手术；腹腔镜阑尾切除术；阑尾炎

阑尾炎是普通外科常见的急腹症，主要依靠手术治疗。自1983年德国Semm教授首次成功施行腹腔镜阑尾切除（laparoscopic appendectomy，LA）以来[1]，LA以其创伤少、恢复快、美观、并发症少、恢复快等开腹阑尾切除术无法比拟的优点被广泛应用于临床[2]。阑尾根部处理是LA的重要环节，如果阑尾根部处理不当，可能会危及生命；同时切口选择也关系到术后美观程度。本研究选取我院普外科收治的急、慢性阑尾炎患者作为研究对象，采用两种切口选择及两种方式处理阑尾根部的腹腔镜阑尾切除术并进行分析研究，探讨临床较佳腹腔镜阑尾切除术方案，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2017年1～4月我院收治的50例急、慢性阑尾炎行LA术患者，按随随机数字表法分为改良组和传统组，各25例。改良组中，男9例，女16例；年龄9～67岁，平均（32.7±6.8）岁；慢性阑尾炎急性发作5例，急性化脓性阑尾炎15例，急性坏疽性阑尾炎5例。传统组中，男11例，女14例；年龄11～74岁，平均（29.9±7.6）岁；慢性阑尾炎急性发作1例，急性化脓性阑尾炎19例，急性坏疽性阑尾炎5例。两组术前均常规行腹腔彩超或CT检查，43例提示阑尾不同程度肿大，34例见右下腹包块，未见阑尾周围脓肿形成；常规化验血常规，45例血白细胞＞10.0×109/L；7例有腹部手术史；术中发现蛔肠憩室1例，阑尾脓肿1例，卵巢占位2例，腹腔粘连1例，均同时作相应处理。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①慢性阑尾炎：既往有急性阑尾炎发作病史，术前行B超检查无右下腹包块。②急性阑尾炎：术前B超证实无阑尾周围脓肿形成[3]。

1.2.2 排除标准 ①已有阑尾周围脓肿形成；②因严重心肺疾患不能耐受手术；③有腹腔复杂手术史，存在广泛粘连，腹腔镜手术禁忌证等；④合并休克以及严重水电解质平衡紊乱的危重患者，不耐受手术。

1.3 手术方法

Lapro-Clip可吸收夹在改良三孔LA中的应用为改良组，25例行传统三孔根部结扎或可吸收线套扎+荷包缝合包埋残端方法处理的LA术为传统组

两组术前常规禁饮食，调节水电解质平衡并使用抗生素，嘱患者进入手术室前排尿1次。采用气管插管全身麻醉，建立气腹，气腹压力儿童（＜14岁）10～12 mmHg，成人 12～14 mmHg，应用德国 Stoze腹腔镜。

改良组不缝合结扎根部，直接采用Lapro-Clip可吸收生物夹夹闭阑尾根部，脐下缘切口10 mm置入腹腔镜；两个操作孔中，主操作孔位于耻骨联合与脐连线中点，置入5 mm Trocar，副操作孔在耻骨联合上方，采用10 mm Troca，常规入镜探查腹腔，沿结肠带找到阑尾，患者右侧抬高 10°～20°，头低 10°～15°，助手站在患者左侧近头端，双手持腹腔镜，术者站住患者左侧足端，持无损伤抓钳提起阑尾，以电凝钩紧贴阑尾从末端分离阑尾系膜（遇到慢性阑尾炎严重粘连包裹时，视情况钝性或锐性分离阑尾系膜，也可用可吸收生物夹夹闭阑尾动脉）直至根部，采用12 mm Lapro-Clip可吸收生物夹（美国TYCO公司）夹闭阑尾根部，距离Lapro-Clip可吸收夹5 mm处剪断阑尾，电凝阑尾残端黏膜，副操作孔取出阑尾，直径＜10 mm阑尾可直接从10 mm Trocar取出；阑尾直径较粗、化脓、穿孔时，装入标本袋内取出。腹腔渗液较多可吸净，大网膜覆盖阑尾残端、回盲部；必要时放置胶管引流。各切口均采用可吸收线做皮内缝合，所有标本送病理检查。麻醉清醒6 h后患者下床活动，排气或肠鸣音恢复后进流质饮食。术后控制基础疾病，加强抗感染治疗。

传统组采用单纯根部结扎或可吸收线套扎+荷包缝合包埋残端方法处理阑尾根部，脐下缘切口10 mm置入腹腔镜；主操作孔位于右下腹麦氏点右上方，置入10mmTrocar，副操作孔在左下腹反麦氏点，采用5mm Trocar，分离阑尾系膜同改良组，分离系膜至根部，行可吸收线套扎+荷包缝合包埋残端方法处理阑尾根部，其余取出部骤同改良组。患者麻醉清醒6 h后下床活动，排气或肠鸣音恢复后可进流质饮食。术后控制基础疾病，加强抗感染治疗。

1.4 观察指标

比较两组的手术时间、阑尾根部处理时间、排气时间、住院费用及并发症发生情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组术中、术后相关指标的比较

改良组的手术时间、阑尾根部处理时间、排气时间短于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的住院费用比较，差异无统计学意义（表1）。

表1 两组术中、术后相关指标的比较（±s）

2.2 两组术后随访情况分析

50例患者均成功完成腔镜下阑尾切除术，无中转开腹者。两组各出现1例切口愈合不良。术后电话随访1～4个月，无出血、粪漏、阑尾残株炎及腹腔脓肿、肠瘘、粘连性肠梗阻及切口疝等并发症发生。

LA具有术中腹腔探查视野广、术后恢复快、并发症发生率低等优点。LA阑尾残端处理关键到手术成败，但阑尾系膜及阑尾残端处理方式较多。国外研究有使用腔镜切割闭合器处理阑尾系膜及根部[4]。国内很多医师习惯采用钛夹或圈套器套扎方法[5]。内镜下切割缝合器价格昂贵，手术操作中因阑尾水肿易导致夹碎根部，导致术后阑尾残端漏发生概率明显增加。金属钛夹长期留在体内对机体的影响一直是人们关心的问题，已有腹腔镜胆囊切除术后与钛夹有关的不良反应或并发症的报道[6]，其还会对以后做腹部CT、MRI等检查产生影响[7]，如产生伪影、强光折射，影响附近组织观察等，严重者会游走脱落[8]，导致并发症发生。圈套器套扎操作方便，但力度不好控制，阑尾根部易断裂或结扎线松脱，导致术后残端漏或腹腔感染等严重并发症。缝合荷包包埋残端手术难度大[9]，安全性高，但对初学者更难掌握，手术时间长。

本研究结果显示，两组术后均未发生盆腔脓肿、切口感染、肠梗阻等并发症，提示两种处理方法均安全可靠；改良组的手术时间、阑尾根部处理时间、排气时间均明显短于传统组，显示其独到优势，能够弥补内镜缝合打结技术不熟练的不足[10]。此外，两组的医疗经费无明显差异，提示改良组未明显增加医疗费用。近年来国内多篇文献总结了阑尾根部的处理方式，陈金水等[11]介绍了3种阑尾根部处理方法在腹腔镜阑尾切除术中的效果对比，指出对于阑尾位于肠后位、腹膜后、结肠后位，阑尾镜下缝合困难者，仍可采用可吸收夹夹闭阑尾根部，且不用腔镜下缝合打结等复杂的操作技术，是一种简单易学的腹腔镜处理阑尾残端的方式。

本研究中，Lapro-Clip可吸收生物夹在改良三孔腹腔镜阑尾切除术中处理阑尾根部的操作要点主要有：①“无痛无瘢痕”手术是目前腹腔镜外科研究的热点，充分体现了现代外科医生的微创和美容理念。本研究改变了以往左右下腹切口作为主副操作孔瘢痕明显等情况，改良切口部位，使切口位于脐部及耻骨联合上方，相对隐蔽，瘢痕不明显，达到了改善美容的效果。②电凝阑尾系膜：阑尾动脉属终末动脉，直径＜2 mm，高频电刀对组织的电凝穿透深度可达2～5 mm，采用电凝钳逐步电凝分离切断阑尾系膜，安全可靠；对于直径＞2 mm的动脉，采用Lapro-Clip可吸收生物夹处理也较为安全。③阑尾残端的处理：阑尾及阑尾系膜均采用Lapro-Clip可吸收生物夹夹闭，不需多次丝线缝合、打结，夹闭不受阑尾根部水肿所限制，可以安全处理阑尾根部。Lapro-Clip可吸收生物夹具有内、外双层保护，其“远端闭合”技术具有牢固的纵向和横向夹力，且钳口宽，可避免切割组织，预防肠漏发生[12]。④手术时间、术后肛门排气时间均明显短于传统组，术后恢复快，疼痛轻，可以早期下床活动。⑤Lapro-Clip可吸收生物夹可降解、吸收，不留异物，可减少粘连性肠梗阻的发生，且不产生伪影、强光折射，对术后腹部CT、MRI等检查不产生影响。

综上所述，LA具有术后创伤少，恢复快，并发肠粘连少等优点，其应用价值越来越广泛[13-14]。Lapro-Clip可吸收夹在改良三孔LA中的临床可操作性强，弥补了术者内镜缝合打结技术不熟练的不足[15]，具有简单易学、术后恢复快等优点，尤其适合腔镜初学者应用，且改良切口，术后瘢痕不明显，值得临床推广应用。

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Application research of Lapro-Clip absorbable clamp in modified threeport laparoscopic appendectomy

YIN Run-bin ZHAO Hong-qiHU Ming-long LIANG Shun-xing CHENG Hai-bing LU Run-guang FAN Zhi-yong XIONG De-caiZENG Zhao-hui
Departmemt of General Surgery,Liaobu Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523400,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the application research of Lapro-Clip absorbable clamp in modified three-port laparoscopic appendectomy(LA)and to sum up the clinic value of LA.Methods50 patients with acute and chronic appendicitis in Department of General Surgery in our hospital from January 2017 to April 2017 were selected and randomly divided into the modified group and the conventional group,25 cases in each group.The modified group was treated by Lapro-Clip absorbable clamp in modified three-port LA,and the conventional group was given conventional three-port high ligation or loop ligature with absorbable suture and purse-string suture.Operating time,treated time of appendix root,exhausting time,hospitalization expense and the incidence rate of complication were compared between the two groups.ResultsOperating time,treated time of appendix root,exhausting time of the modified group was shorter than that of the conventional group,with significant difference (P＜0.05).There was no significant difference in the incidence rate of complication rate and hospitalization expense (P＞0.05).ConclusionLapro-Clip absorbable clamp shows the advantages of easiness to learn,rapid recovery,security and reliability and no increased expense,it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Lapro-Clip absorbable clamp;Modified three-port operation;Laparoscopic appendectomy;Appendicitis

[中图分类号]R656.8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）07（b）-0020-03

（收稿日期：2017-06-05 本文编辑：祁海文）

[基金项目]广东省东莞市社会科技发展（一般）项目（2016 50715001279）