麦亚强 温金鸿

广东省湛江市第二人民医院麻醉科，广东湛江 524002

[摘要]目的比较体表标志定位与超声引导定位在剖宫产产妇麻醉中的应用效果。方法选取2015年1月～2016年12月在我院行剖宫产分娩的80例产妇，均采用腰硬联合麻醉，采用随机数字表法将入选患者分为体表组与超声组，各40例。体表组采用传统体表定位进行穿刺，超声组则在超声成像引导下进行穿刺定位，比较两组的麻醉前定位时间、穿刺次数及改硬膜外麻醉例数，统计两组的麻醉相关并发症发生率。结果超声组的麻醉前定位时间长于体表组，首次穿刺成功率显著高于体表组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的改硬膜外麻醉例数所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。超声组的置管出血、神经刺激征象、下肢感觉异常、术后腰痛等并发症发生率均显著低于体表组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论超声引导定位用于剖宫产产妇的腰硬联合麻醉能够有效提高穿刺成功率，减少麻醉相关并发症的发生，值得临床推广应用。

[关键词]剖宫产；体表定位；超声定位；腰硬联合麻醉；并发症

剖宫产是重要的分娩方式，能够有效应对多种分娩障碍，剖宫产产妇多采用腰硬联合麻醉方案，该方案具有效果确切、起效迅速、镇痛良好、肌肉松弛性强的优点，且麻醉时间不受限制，其在临床中的应用越来越广[1-2]。但剖宫产产妇行腰硬联合麻醉同样面临一定的困难，如体质量增加、影响穿刺定位等[3]。传统的体表定位虽然能够缩短术前准备时间，快速完成定位并行穿刺麻醉，但成功穿刺率相对较低，更多依赖于麻醉医师的临床经验[4]。随着超声技术的发展和应用，便携式超声在手术麻醉中的应用也越来越多，但目前关于超声引导定位在剖宫产产妇麻醉中的应用报道尚少。本研究就体表标志定位与超声引导定位两种定位方案在剖宫产产妇麻醉中的应用进行对比研究，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年12月我院行剖宫产分娩的80例产妇，采用数字表法随机分为体表组与超声组，各40例。体表组中，年龄22～37岁，平均（29.5±4.9）岁；身高 148～176 cm，平均（161.5±5.6）cm；体质量 55～86 kg，平均（69.4±7.2）kg；孕龄 37～42 周，平均（40.1±0.9）周。 超声组中，年龄 21～35 岁，平均（29.3±4.5）岁；身高 149～174 cm，平均（162.1±5.4）cm；体质量 53～85 kg，平均（69.1±7.5）kg；孕龄 37～42 周，平均（40.0±0.8）周。两组均无椎管内麻醉禁忌证，排除产科合并症，两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组产妇均知情同意并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 麻醉方法

两组均常规禁饮禁食，入室后建立心电监护并开放静脉通道，取右侧卧位，体表组进行传统体表定位，选择两髂后上嵴连线与脊柱交点处作为穿刺点，即L3～L4间隙，穿刺失败则进行微调后再次穿刺。超声组则采用美国产SonoSite 180 PLUS便携式彩色超声仪，探头频率5～10 MHz，从骶骨向头侧进行扫描，通过超声成像结果定位L3～L4的位置，在探头两侧中线位置进行标记，作为横切面，根据超声成像位置定位脊柱纵切面，以横、纵切面的体表交点作为穿刺点。采用正中入路法进行硬膜外穿刺，当阻力消失后采用生理盐水气泡法判断是否进入硬膜外腔隙，置入25 G腰椎穿刺针，顺利引出脑脊液则视为穿刺成功，否则视为穿刺失败重新进行调整穿刺。穿刺成功后给予0.75%罗哌卡因 （辰欣药业股份有限公司，国药准字H20061065）12 mg，混入脑脊液稀释成2.4 ml液体进行推注，推注速度0.2 ml/s。两组麻醉用药方案保持一致，且均由同一名麻醉医师进行操作，超声操作同样由同一名超声医师完成。如果3次均未穿刺成功则改为硬膜外麻醉。

1.3 观察指标

比较两组的麻醉前定位时间、穿刺次数及改硬膜外麻醉例数，统计两组的麻醉相关并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，如数据符合正态分布，则以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，检验水平α=0.05。

2.1 两组相关麻醉指标的比较

超声组的麻醉前定位时间长于体表组，首次穿刺成功率显著高于体表组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的改硬膜外麻醉例数所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 相关麻醉指标的比较

 

与体表组比较，*P＜0.05

2.2 两组麻醉相关并发症发生率的比较

超声组的置管出血、神经刺激征象、下肢感觉异常、术后腰痛等并发症发生率均显著低于体表组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组麻醉相关并发症发生率的比较对[n（%）]

 

与体表组比较，*P＜0.05

腰硬联合麻醉具有多重优点，是目前剖宫产手术中常用的麻醉方案。术前穿刺定位是实施腰硬联合麻醉的必要步骤，传统的体表定位具有准备时间短、设备需求小的特点，是以往应用最多的定位方案。从本研究数据来看，体表组的麻醉前定位时间显著低于超声组，这也说明了体表定位的优势。但体表定位更多依赖于麻醉医师的临床经验，且产妇体质量增加，腹部前凸导致腰椎曲度前移，在穿刺定位时可能影响准确性，部分孕后期孕妇腰部硬脊膜囊前后受压明显，蛛网膜下腔变窄，脑脊液容量减少，这可能影响穿刺操作，甚至置入腰椎后穿刺针也并不能顺利引出脑脊液，对于体表定位而言影响较大，而反复进行穿刺又可能对产妇的脊柱韧带造成损伤[5-6]，因此寻求一种穿刺成功率更高的定位方案十分必要。

超声引导下的穿刺能够通过超声成像对穿刺路径和穿刺点进行预判，有文献指出，产妇体表至硬膜外腔的距离在4 cm左右，部分产妇甚至达到6 cm[7]，本次研究采用高频线阵探头，增加了探测深度，最大探测深度达到8 cm，即使孕妇体质量增加也仍然能够对穿刺路径进行判断；且采用的十字定位法能够更为准确地判断麻醉的最佳穿刺点，选择最优路径进行穿刺。从本次研究数据来看，超声组的首次穿刺成功率为97.5%，显著高于体表组的75.0%，且无一例改硬膜外麻醉，提示超声成像定位能够更好地指导完成麻醉穿刺，减少了重复穿刺的概率。有文献显示，超声测量时需要对探头加压，确保探头能够密切接触皮肤[8-9]，这导致探测距离略高于实际穿刺距离，因此麻醉医师根据超声检测结果来进行穿刺针长度的预估可能会导致穿刺针刺破硬脊膜囊，但在实际操作过程中麻醉医师可根据穿刺针的落空感和阻力消失来判断进入长度，结合超声检测结果进行调整，即可有效避免刺破硬脊膜囊的可能，本研究中无一例发生此类问题，1例首次穿刺失败病例可能是由于穿刺针垂直进入皮肤后在组织韧性的影响下发生轻微的角度偏差，再加上产妇在操作过程中可能出现轻微体动导致产生角度差异，影响了穿刺成功率。

麻醉的安全问题也是影响麻醉方案的一个重要因素。从本次研究数据来看，超声组的置管出血、神经刺激征象、下肢感觉异常、术后腰痛等并发症发生率均显著低于体表组，提示超声定位下的麻醉穿刺安全性更高。超声定位能够选择准确的穿刺点及最优穿刺路径，提高了首次穿刺成功率，避免了反复穿刺对脊柱韧带造成的损伤，这是减少麻醉相关并发症的主要原因[10-11]。超声定位虽然能够观察到异常血流信号，从而在穿刺前对穿刺路径进行优化，但仍不能完全避免置管出血的情况，同类报道中也有此类情况发生[12-13]。术后腰痛是剖宫产最常见的麻醉并发症，一方面是由于产妇术后因为切口痛和子宫收缩痛而限制翻身，长期仰卧导致穿刺点充血、水肿而引发腰痛；另一方面则与穿刺手法、穿刺次数密切相关，前者很难避免，而后者则能够通过穿刺成功率的提升而得到控制[14-15]。

综上所述，超声定位下进行腰硬联合麻醉虽然延长了麻醉前的定位时间，且对超声设备需要一定的要求，但能够有效提高穿刺成功率，并减少麻醉相关并发症的发生，值得临床推广应用。

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Application effect of body surface marking localization and ultrasoundguided localization in parturients anesthesia of cesarean section

MAI Ya-qiang WEN Jin-hong
Department of Anesthesia,the Second People′s Hospital of Zhanjiang City in Guangdong Province,Zhanjiang 524002,China

[Abstract]ObjectiveTo compare the application effect of body surface marking localization and ultrasound-guided localization in parturients anesthesia of cesarean section.MethodsFrom January 2015 to December 2016,80 parturients who underwent cesarean section in our hospital were selected and given spinal epidural anesthesia.The patients were divided into the body surface group and the ultrasonic group by random number table method,40 cases in each group.The surface group was punctured by traditional body surface location,while the ultrasound group was punctured by ultrasound-guided.The localization time of pre-anesthesia,the number of times of puncture and the number of epidural anesthesia were compared between the two groups,and the incidence rate of anesthesia related complications in the two groups was counted.ResultsThe localization time of pre-anesthesia in the ultrasound group was longer than that in the surface group,and the successful rate of first puncture in the ultrasound group was higher than that of surface group,with significant difference(P＜0.05).There was no significant difference in the proportion of epidural anesthesia between the two groups(P＞0.05).The incidence rate of complications such as catheter bleeding,nerve stimulation signs,paresthesia of the lower extremities and postoperative low back pain in the ultrasound group was significantly lower than that in the surface group,with significant difference (P＜0.05).ConclusionUltrasound-guided localization of lumbar-epidural anesthesia for cesarean section can effectively improve the success rate of puncture and reduce the incidence rate of anesthesia-related complications.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Cesarean section;Body surface location;Ultrasound positioning;Combined spinal epidural anesthesia;Complication

[中图分类号]R719.8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）07（b）-0128-03

（收稿日期：2017-05-31 本文编辑：祁海文）

[作者简介]麦亚强（1976-），男，广东湛江人，本科，副主任医师，主要从事超声麻醉方向的研究